【編者按】隨著人口老齡化以及國民健康風險意識的提高，商業健康險近年表現很活躍。根據艾瑞咨詢發布的調研數據，2016年我國商業健康保險市場滲透率為9.1%，人均保費支出3118元， 2011-2016年復合增長率42%，可見健康險需求旺盛。近兩年來醫療大健康產業很火，國家的重視、技術的革新都為商業健康保險帶來了更加蓬勃的發展機會。

今天分享一篇商業保險的演講實錄，講述者為 陽光保險集團健康業務總監 張劍敏。 張劍敏 擁有22年健康保險管理經驗，是中國商業健康保險發展的親歷者，中國較早從事健康保險研究、管理的專業人士之一。

本文發于今日保；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。

---

政策和科技正在改變商業健康險外部環境

外部環境有政策環境、經濟環境、社會環境、技術環境。

近年來，對商業健康保險影響最大的兩方面：一個是政策的變化，影響非常直接；再一個是近幾年飛速發展的新技術。

首先是醫藥體制改革將會全面深刻地影響醫療保險的經營模式。

2017年國務院70項深化醫療體制改革重點工作中，商業保險必須關注的有五個方面：

一個是分級診療，2017年要求擴大到85%城市以上；

二是簽約家庭醫生重點覆蓋人群達到60%；

三是要建立試點醫療聯合體；

四是對醫療支付方式進行改革；

五是醫保制度改革。

這幾個方面對醫療保險的經營模式會產生大變革，會 涉及到保險公司產品形態的改變、支付方式的改變、風控模式改變以及業務流程改變 。

2018年，我們關注的政策和重點突出方面又有了新的變化——中央部委機構的調整，醫療保障局成立，把整個醫療保障從定價、服務、采購、監管均統一到醫療保障局，這是一個很重要的醫療改革信號。

需要關注5個方面的內容：

第一，確定了醫療體制改革的中心目標，從以往傳統的疾病為中心或者醫療為中心轉變為以健康為中心。

第二，還是堅持醫療公益性的導向。

第三，推出三個結合。

一是計劃資源在調配方面，計劃加市場的結合；二是醫療機構的建設方面，提出了公立與民營的結合。三是在衛生健康方面，預防和治療的結合。

這些政策的導向對于保險行業下一步怎么開展商業健康保險非常重要。

其次，新技術將極大改變商業健康保險的外部環境，快速突破健康險發展瓶頸 ，主要表現在五個方面：

大數據：對健康的評估、風險模型的評估、保險產品的開發、定價以及風險的控制非常重要。

醫學物聯網：對醫學物聯網疾病實時檢測。

人工智能技術：現在很多保險公司將人工智能技術探索和應用在風險評估、核保理賠等體系。

互聯網移動醫療：實現遠程醫療、遠程健康管理、快速理賠、賠付。

醫療新技術發展：包括基因技術、疾病的早期篩查、癌癥早篩、微創手術和診斷等，都將對商業健康保險產生一些非常深刻的影響。

市場需求和痛點：商業健康險發展需滿足四大利益需求

商業健康保險市場有4個重要利益相關方，把商業保險做好，要認識到這些利益相關方的訴求在哪里，痛點是什么。如果能夠把這些訴求和痛點解決好，商業健康保險就能夠發展好。

從 政府 方面來看，有四個痛點：

第一個痛點，醫療健康服務的社會總成本在持續高速增長。2009年，政府的衛生總投入是1.8萬億元，2017年增長到5.2萬億，8年時間增長了三倍，達到GDP的6.2%。

第二個痛點，醫療衛生體制改革推進艱難，改革難見成效。通過那么多年的發展，醫療衛生體制改革有進展，但進展不大。醫療體制改革的主要目標是控制醫療費用的總支出，其中一個目標——擴大覆蓋面，這幾年取得很大的成效。但有效控制醫療費用的增長目標，沒有做好，沒有體現出來。所以，過度醫療現象依然嚴重。

第三個痛點，社會醫療保障體制的缺口很大。2017年，全國就診人次是81.8億次，全國14億人口，每個人平均一年就診6次，住院是2.4億次，住院率達到17.6%。和一些發達國家比，這是不可想象的數據。有沒有存在過度醫療，答案是明確的。

第四個痛點，政府越來越寄希望于商業健康保險承擔更重要的任務和角色。第一，幫助減輕國民的醫療負擔。第二，有效地控制社會醫療成本的增長。

國民的醫療負擔依然很重，個人的醫療支付占40%。2017年全國醫療衛生機構服務總收入3萬億左右，社會醫療體系只服務了1.7萬億，包括城鎮、新農合、公費醫療等。2016年，商業保險賠付了1000多億，2017年高一點，1200多億，占3.3%。剩下40%是由個人直接支付的。

從 市場 來看，消費者的四大痛點：

第一個痛點：對普通大眾而言，醫療負擔過重，平均是40%。具體分析一下，在公立三級醫院中，2017年人均每次住院花費13200元，占當年人均可支配收入的50%以上。所以，一旦有人住院，將消耗一年的可支配收入的一半。如果碰到重大疾病，輕則10萬，多的50萬以上，更不用說現在一些癌癥的治療，花費增長迅猛。

第二個痛點：對高端人群而言，醫療的體驗不佳。要尋找優質的資源不太方便，也沒有很好的高端服務來管理高端客戶的身體健康。

第三個痛點：長期護理保障缺失。長期護理是一個很大的問題，中國的老齡化加速嚴重，到現在為止，65歲以上的人口已經超過10%。長期護理的保障基本上是缺失的，這方面商業保險做得很少，社保也做得也很少。

第四個痛點：大量慢性病患者得不到商業健康險保障。慢性病的患病人群的基數特別大，超過了3億，這部分人群被保險排除在外。長期缺乏健康管理，導致了失能和半失能人口的增加，這部分人也需要長期護理。

從 醫療機構 來看，也是四個痛點：

一是公立大醫院人滿為患、不堪重負。

2017年全國醫療服務工作量，三級醫院診療人次占比是21.15%。入院的人數達到34.36%，超過1/3。或許大家覺得數字比例不是很高，看一下機構的數量，全國的醫療機構接近100萬，三級醫院有多少？2300多家，卻承擔了1/3的住院。

二是基層醫療機構薄弱，難擔重任。

收入上更加明顯，三級醫院占全國醫療衛生機構服務收入50%以上，而基層醫療包括鄉鎮的衛生院和村衛生所，以及社區的醫療衛生中心和醫療衛生服務站，收入只有4.5%、13.1%。醫療資源和醫療收入嚴重失衡。

三是社保控費力度加大，公立醫院面臨收入減少的威脅。哪怕是三級醫院，現在也面臨著一種危機 。

近日有一條新聞，湖南的湘雅二院出了一個公告，“不接受社保病人治療”。原因是什么？社保給它的額度已經用完，社保欠了醫院2000多萬。所以，費用管控使三甲醫院也面臨危機。

四是醫院歷來是以疾病治療為核心的，依靠醫院來做健康管理的理念和實際操作很難落實下去。

從 保險公司 方面，商業健康保險面臨三個痛點：

第一，傳統重疾保險發展遇到瓶頸。一是競爭激烈，二是保險公司的數據、技術、定價能力并沒有得到很大提高，形成一種惡性競爭，也面臨著長期經營虧損，風險越來越大。

第二，醫療保險缺乏有效的控費手段。這是個人醫療保險市場一直沒有發展起來的重要原因。

第三，長期護理保險和其它一些新型的健康保險業務創新受到很大的阻礙。

商業健康險的機會和突破口

從技術和資源方面尋求突破：

商業健康保險的突破目前面臨的瓶頸和困難在于三個關鍵的要素， 一是健康的數據，第二是健康管理，第三是醫療資源的整合 。

如果從這三個方面去發力，并且能夠跟保險保障的要素結合在一起，形成四位一體的深度融合，這將是商業健康保險突破的機會。

比如凱撒的重醫療模式：他們擁有38家醫院，600多個診所，2萬多大夫。

美國很多醫療保險機構，或是直接運營醫院，或是簽約了很多醫院。德國的DKV有診所，也有醫院；南非的discovery，也是擁有很多醫院。包括英國的谷帕也有診所和醫院。

所有做得好的商業健康保險公司，都有自己的醫院，跟健康大數據結合 ，對產品創新、風險評估、獲客、增加客戶粘性、保險產品創新、降低賠付都具有重大的意義。

還有醫療資源的整合，也是國內保險企業需要突破的。如果發展醫療保險，沒有對醫療資源的管控或者整合，是做不大的。

業務方面怎么突破？有三個方面的建議：

一、重大疾病的升級換代

雖然過去幾年重疾保險有很多壽險的元素，但不可否認，重疾險的發展、市場的教育，在老百姓認識中形成需求。但它需要升級，通過健康大數據、居民健康風險評估模型，做精準定價、精準營銷。

同時把健康管理的方法融入到重大疾病保險業務的產品開發、產品設計、產品定價、核保風險評估，以及投保以后的健康管理，降低賠付等各個經營環節中。

如果這些問題可以解決，重大疾病保險還會有長足的發展，因為目前重大疾病保險并沒有滿足普通消費者的需求。

二、醫療保險業務要破局

保險機構與醫療機構建立深度合作關系，引入新的付費機制，比如按人頭包干等。通過大數據技術應用、風險評估模型，可以有效識別逆選擇。跟醫療機構共同開展整合式醫療健康體系。

什么叫整合式醫療？就是在你還沒有發生疾病或者門診治療之前，就把你的健康管理、疾病預防做好，盡量減少你的疾病發生率。其實醫療保險就是兩個，一個是已經發生的治療的費用的控制。再一個，控制你的疾病發生率。

三、單病種、已患病和亞健康人群保險產品創新

重疾險也好、醫療保險也好，基本上把這些人群排除在外。你得了慢病以后，投保的可能性就沒了，特別是個險。其實這是一個不可忽略的巨大空間。

不同定位下的“保險+醫療”發展模式

目前泰康、平安、國壽、人保健康、北大方正、陽光等保險公司根據各自的資源和經驗進行“保險+醫療”模式的嘗試，各有不同。

有兩家具有代表性：一是平安，二是泰康。

其中，平安以輕資產為主，建數據運營的平臺。通過整合醫療資源，為客戶提供健康醫療的服務，從而協助發展商業健康保險。

而泰康以重資產為主，投資醫院，投資養老院、診所等，打造醫養產業鏈。

“保險+醫療”一體化經營模式的兩種模式

“保險+醫療”，還是“醫療+保險”？無法說清兩種方式孰優孰劣，你是想通過保險做大醫療，還是想通過醫療來做大保險？不同的定位有不同的選擇的戰略模式。

以保險促醫療的一體化經營模式

一體化經營模式是什么意思？以自有的醫院（自建或收購）核心探索保險—醫院一體化經營模式，研發有針對性的保險產品；

以會員制半開放式運營模式切入保險業務，為客戶提供優質醫療資源及健康管理服務，降低賠付的同時為醫院引流，發揮協同優勢；

將這一模式逐步擴展到保險集團新投資的其他醫院。

一體化經營路徑一——以“點-線-面”

點：首先在自建的醫院里面試點“保險+醫療”的會員制，募集會員，提供“保險+醫療+健管”一體化服務。期間，會員實行按人頭包干預付費方式。

線：圍繞自有的大型醫院自建、收購或托管二級醫院和社區診所，構建“家庭醫生+社區診所+醫院”醫聯體，最終形成實現整合式醫療。

面：做大以后，將一體化經營模式運用到保險集團新投資的其他地區醫院，形成網絡規模，互相循環，促進保險和醫療同步發展。

一體化經營路徑二：“會員”與“非會員” 的“雙軌制”運營模式

會員制是一體化經營，招募的會員既是保險客戶，同時又是醫院服務的對象。這種模式下，會員交的是會員費，或者是保險費。保險費交給保險公司以后，保險公司把資金的一部分給醫院。當會員產生醫療服務之后，不需要去保險公司——因為保險公司已經提前將費用給到醫院。

這種一體化經營的關鍵點在哪兒？第一是客戶的會員制方式。第二，按人頭包干預付這種支付方式非常重要，是調節醫院和保險公司之間的利益綁定的一個重要的方式，形成一個利益共享、風險共擔的機制。

同時，整合式醫療通過按人頭包干預付以后，提高了醫院主動去做健康管理和疾病預防的積極性。如果將預防做好，重疾發生率就低，醫院從包干的預付制里節省更多成本，提升醫院利潤，而不是靠反復治病、治療賺錢。在這個過程中，保險公司跟醫院信息系統的整合是很大的關鍵點。

難度是保險公司怎么跟醫院在組織架構、考核方式、財務方面形成一體化，保險公司要對醫院的整個組織架構做調整，包括運營機制的調整，難度是比較大的。

還有一種模式叫做簽約制

如果不想做重資產，不想建那么多醫院，怎么辦？間接的醫療資源整合，簽約合作模式——就是不自建醫院，通過龐大的醫療保險的客戶群，增加保險公司話語權，要求醫院配合控制醫療費用。

簽約合作模式有兩種，一種是直聯模式

如果保險公司健康險業務足夠大，有足夠話語權可以為醫院提供足夠的客戶，但要求醫院必須跟我合作、幫我控制費用、接受我的風險控制措施，聯網接入我的醫院系統。

這種模式的優勢：與醫院合作深入，且客戶體驗很好。劣勢：系統與網絡建設成本高； 運營成本高。??

從目前的情況來看，難度較大，哪怕是國壽、平安這樣的保險巨頭，在公立醫院面前話語權也非常小。

另一種是三方平臺模式

將保險公司聯合起來，建立第三方平臺。這一平臺不代表哪一家保險公司，而是整個保險行業，或者是大部分保險公司，一起去跟醫療機構談判，這樣話語權是比較大的，而且操作起來也比較容易。

對于醫院，只要和第三方平臺簽約聯網即可，不是和很多家保險公司單獨簽約。這種模式在國外有成功的經驗，但需要商業健康保險業務不斷壯大，擁有足夠的客戶才能有話語權，才可以和醫療機構談判，從而通過風控管理，通過跟醫院的風控，促進商業健康保險的提升。

往期文章推薦：

專訪卓壯醫療張梁平丨醫生集團提供“新變量”

專訪健客謝方敏丨如何打造醫藥不分家的互聯網醫院？

專訪云杉醫療李震丨好醫療需重資產，好想法要講閉環

專訪養可腎析毛佳凡丨血透是場持久戰，但洗牌正來臨

專訪知貝兒科趙強丨社群醫療服務運營打開診所新市場

---

8月23日，億歐將在北京萬達文華酒店舉辦"醫健新勢力"GIIS 2018第三屆中國大健康產業升級峰會，就民營醫院、診所、消費級基因檢測、互聯網醫院、醫生集團、健康管理等議題，攜行業人士一同探討新機遇下大健康行業的發展走向。

目前，峰會已確認嘉賓包括：社科院經濟研究所副所長朱恒鵬、天億集團聯席總裁王琳、星創視界董事長兼CEO王智民、新氧創始人兼CEO金星、妙健康CEO孔飛、杏仁醫生CEO馬丁、名醫主刀CEO蘇舒、美維口腔CEO朱麗雅、中電健康基金合伙人王曉岑、道彤投資合伙人黃寧、億歐公司副總裁兼億歐智庫研究院院長由天宇、億歐公司副總裁高昂。

報名鏈接： https://www.iyiou.com/post/ad/id/634