科技獵站在肥胖十字路口的中國人，降糖藥和減重手術跟得上嗎？
站在肥胖十字路口的中國人，降糖藥和減重手術跟得上嗎？
八點健聞
· 2022.11.10 17:32
中國人已經站到了不得不面對肥胖危機的十字路口。
站在肥胖十字路口的中國人，降糖藥和減重手術跟得上嗎？
圖片來源@視覺中國
鈦媒體注：本文來源于微信公眾號八點健聞（ID：HealthInsight），作者 | 田為、雨程、陳鑫，鈦媒體經授權發布。
我，一個200斤的胖子，準備去公立醫院的減重中心和大夫們聊“中國的減重醫學生態和中國人的肥胖危機”。
在中日友好醫院見到孟化主任時，大概是因為剛結束一臺手術，他先是起身迎接、與我握手，旋即滿臉疲憊地倚坐在椅子上，順手拿起純牛奶喝了一大口，才開始與我攀談。
談到減重手術的適應癥和指征時，孟主任突然說，“你的BMI（體重指數）已經達到（手術）指征了。”
我嚇了一大跳。心頭隨即涌起恐慌與焦慮——我已經胖到可以考慮減重手術了？
持續變胖的我確實有了解各種依靠外力的減重途徑，但出于對手術的恐懼，我一直回避相關內容，也不敢相信，自己竟被列為了“肥胖”患者之列。
孟主任安慰我，中國目前大約有9000萬2型糖尿患者，這里面大多數都是肥胖患者，而其中近1/3可能對此毫不知情。
貧困了多年的中國人，在文化上將“胖”視為富足和健康的標志。除非出現類似2型糖尿病等并發癥，否則肥胖通常不會被視為一種疾病狀態，而是被降級到體型管理的非醫學領域。
然而早在1997年，WHO就已明確“肥胖本身即疾病”，并給予了它一個獨立的疾病編碼——278.00號。
不僅肥胖本身是疾病，它更是某種意義上的“萬病之源”。2型糖尿病、高血壓、高血脂、脂肪肝、多囊卵巢綜合征……大量心腦血管疾病乃至癌癥都與肥胖有著千絲萬縷的聯系。
目前，中國的醫生們已經基本形成了共識，但推動醫學干預肥胖這件事仍然面臨重重阻力。
減重代謝外科起步晚、發展快，但大眾的接受度始終有限；內分泌科“名正言順”，卻面臨無藥可用、超適應癥用藥等局面；作為減重基石的臨床營養科，又素來在公立醫院體系里沒地位、會診多、收費難……
窘境之下，更有迫在眉睫的危機。最新研究顯示，我國成年居民超重肥胖率已超50%。按照中國標準，中國可能已經是世界上肥胖人數最多的國家。
中國人已經站到了不得不面對肥胖危機的十字路口。
這些現實在中國勾勒出一幅異常矛盾的圖景——作為疾病的肥胖游離于大眾認知之外，悄悄醞釀著重大的健康危機；作為身材焦慮的肥胖統治著無數人的心智，讓其困擾、痛苦的同時忽視了近在眼前的雪崩。
錯位的肥胖認知
馬玥（化名）是個胖女孩，不過那已經是過去時了。
現在的她穿著一身紅色連衣裙凸顯腰身，比一年前見面時，又瘦了10斤。
體重如同一塊踩在腳底的浮冰。一旦破壞，這個費盡心思通過變美來獲得職場機會、感情和自信的女孩，將再度墜落。
幾乎每一種減肥方式，馬玥都嘗試過。這個給自己貼上標簽下的“胖女孩”，堅信變美是世界最重要的信條。
從2013年回國，被診斷為肥胖癥、多囊卵巢綜合癥、二型糖尿病先兆之后，她開始服用二甲雙胍。各種嘗試收效甚微后，她決定向前一步，主動向醫生提議進行切胃手術。
手術的成功不僅是醫學上的，還有社會上的。許多減肥成功的人將之形容為，“獲得第二次生命”。
她失去了1/3的胃，縮小的胃讓她每天幾乎只吃得下兩個小餛飩，但效果也立竿見影——術后一周，她從170斤降至164斤；術后一個月，體重降至154斤。她如愿以償穿上衣柜里塵封已久的連衣裙。
這場手術也在她肚臍周圍留下5個直徑約5毫米的微創手術孔，內里隱約可見2道傷疤。以及每年都要去醫院“報道”一次，終生提防胃食管返流等長期術后風險……
但這些都不重要，馬玥始終堅信，胖是原罪，胖的女性在職場里沒有機會。
變瘦變美為她創造了新一輪職場紅利，領導拜訪客戶時開始帶上她，公司組織活動時點名讓她做主持人。
但手術做不到一勞永逸。馬玥小心將體重的波動控制在5-10斤的范圍。為此，她試過降糖藥利拉魯肽，曾花費8000元報名一個歷時一個月的封閉式減肥訓練營。當她聽聞有朋友使用司美格魯肽減肥成功后，立馬決定跟隨。
現在的馬玥，身高168cm，體重67kg（134斤），BMI值23.7，距離標準范圍的上限23.9很近。
馬玥只是無數跟風司美格魯肽瘦身神話的年輕女性的縮影。
大多數年輕人仍然被身材焦慮困擾著，就像社交媒體上被反復講述的那句話，“減肥是一輩子的事業。”
2021年6月4日，降糖處方藥司美格魯肽針劑獲美國FDA批準用于慢性體重管理。一年后，這款藥在中國的社交媒體上莫名其妙的火了——“沒有任何副作用”，“打了就能瘦”，吸引了無數有減肥需求的人盲目搶購，部分醫院、藥房甚至“賣斷了貨”。
無論能不能面對，超過一半的成年中國人已經站在了不得不減重的十字路口。
早在2020年的《中國居民營養與慢性病狀況報告》中就指出，我國成年居民超重肥胖超過50%，6-17歲的兒童青少年接近20%，6歲以下的兒童達到10%。
2021年5月24日，中國多名醫生和科學家聯合在《柳葉刀》發表了一組三篇關于中國肥胖問題的研究。研究發現，近幾十年來，中國超重和肥胖的患病率迅速上升。按照WHO標準，中國已是兒童肥胖人數最多的國家，成人肥胖人數僅次于美國。而按照中國標準，中國可能已經是世界上肥胖人數最多的國家。
在減重中心，醫生們見過了不少觸目驚心的真實案例，就像反復敲響的警鐘——肥胖和其他疾病一樣，也是可能危及生命的。中日友好醫院減重糖尿病健康管理中心內分泌專家張念榮，曾在端午節前接觸過一位25歲已經重達400斤的北京男孩。
他的家屬把他躺在床上的狀態拍了一段視頻。視頻里，只能看到一個看不到臉的人躺在床上，伴隨著呼吸的起伏，他的雙腿已經發黑甚至出現了壞疽。
張念榮很著急，她建議家屬還是盡快撥打120，把男孩送到醫院急診。然而，端午節乃至此后數天，張念榮始終沒見到這個男孩入住醫院。后來，她給家屬去了個電話，家屬告訴她，男孩已經在端午節的第二天去世了。
“對于那些已經出現嚴重并發癥的肥胖患者，病情可能會進展非常快，奪走他們的生命可能就在數日之間。”
重新定義肥胖
最近幾年，醫學界變得憂心忡忡。
公立醫院里的減重門診（中心）開始涌現，不光是與糖尿病相關的肥胖，只要是影響到了個體健康的單純性肥胖，都可以前往這種特殊門診。
正是醫生們對糖尿病的研究開啟了減重醫學的序章。而隨著時間的發展，減重醫學已經超脫了單純的糖尿病研究范疇，逐漸擴展到合并各種疾病的肥胖上。不管是手術人群的擴大，還是新一代降糖類藥物成為減重“網紅”，都使得肥胖變成一項被重視的疾病，也催生了減重的新生意。
北京世紀壇醫院副院長張能維第一次聽說減重手術，是在2003年。
當時，上海長海醫院的微創外科領域專家鄭成竹教授完成了內地第一例胃束帶手術。聽到這個消息后，張能維的第一反應是，“做手術減肥，沒活干了嗎？”
但張能維也見證了減重相關科室如何一步步變成醫院里的“香餑餑”：尤其在2020年楊天真宣布切胃后，公眾的討論多了，媒體的報道多了，來詢問的患者也多了，這些做減重手術的醫生，都在抖音上變成了“網紅”。
2005年，張能維開始在世紀壇醫院開展減重手術，但第一年只做了10例。此后三四年，每年都只有寥寥幾例。為了“拉”患者，醫院還通過交通臺不定期進行科普推廣，每天給一定數量的出租車司機免費做體檢，因為他們久坐容易肥胖。
畢竟，為了減肥切掉一部分器官，嘗試者總歸是少的。
真正來到減重門診的患者，相當一部分都是因為肥胖威脅到了生命健康。多個減重門診（中心）醫生告訴八點健聞，就診者中女性比例遠高于男性，20-40歲的青壯年占比最高，是就診的主力人群。
一位減重中心營養師發現，近年來減重代謝手術量逐年增加，合并糖尿病，高血壓等慢性疾病的患者數量也越來越多，部分患者對于減重手術還是存在顧慮的，很多也都是嘗試了飲食指導，藥物干預無法達到預期效果，才考慮通過手術進行治療，從源頭上解決肥胖帶來的疾病和健康隱患，從而重獲健康。
“做減重手術的患者就占2%~5%，大部分人還是選擇藥物等保守治療。”上海市第十人民醫院糖尿病代謝減重中心主任曲伸告訴八點健聞。
另一個事實是，我國減重手術量及開展此項手術的地區不斷增多，且呈現出加速發展態勢。2009年我國減重手術量僅280例，2014年增至4125例，2019年則已逾萬例。
相較之下，以藥物治療為主的內分泌減重手段似乎日漸式微，其中一個重要的原因或許在于，我國獲批的減肥藥數量匱乏。
“藥物治療可作為備選，在采取生活方式干預的一線減重手段失敗后啟用，這在美國和歐洲已是普遍做法，但中國對于將藥物用于減重的態度較為保守。”上述《柳葉刀》研究寫道。
2010年，含有西布曲明成分的減重藥如曲美減肥膠囊相繼退市，現如今我國獲得批準的減重藥物僅有一款奧利司他。而美國FDA批準用于減重的藥物則包含奧利司他、利拉魯肽、司美格魯肽等多種藥物。
在我國的一些指南里，有關各類減重獲益的藥物推薦仍僅聚焦于患有糖尿病的肥胖/超重患者。但在以藥物治療為主導的減重門診里，內分泌醫生為減重患者超適應癥開藥的情況十分常見。
“有的藥已經在國外獲批減重適應癥，有的用于申請擴大臨床適應癥至肥胖的國內臨床3期試驗已經完成，結果很好，”某三甲醫院內分泌醫生方華（化名）表示，這些藥物大多上市多年，已經在糖尿病人群中證明了減重效果，只要排除了說明書中的禁忌情況，在BMI達到一定數值下，哪怕只用于減重，也是安全且科學的。
比如火了好幾個月的司美格魯肽，就是不少醫生愿意為糖尿病合并肥胖患者推薦的減重藥物，甚至不少醫院的醫生自己也在用。還有一些沒有合并糖尿病的肥胖患者，因為在公立醫院開不出處方，甚至會通過一些特殊渠道自行購買。
臨床中，為防范風險，方華會向患者詳細解釋情況，經對方同意并簽訂知情同意書后，再開具藥物。不過，她仍會小心防范超適應癥用藥可能招致的風險，“比如體重在正常范圍，一味求瘦的患者；比如肥胖患者同時伴有抑郁癥、精神分裂癥，容易在治療過程中出現非藥物本身導致的其他不良事件可能的，我會拒絕開藥”。
減重是門好生意嗎？
20多年前，醫學干預下的減重策略就被提出和實施，但那時的肥胖，只是作為糖尿病這一代謝疾病的附庸被干預。
2003年內地第一臺減重代謝手術的成功，孕育了很多普外科醫生另一個緯度的職業新起點：鄭成竹本人受到鼓舞，成為中國減重外科開拓者，并在2007年編寫了中國肥胖外科治療指南；年輕的內分泌科醫生曲伸參與了手術，因此萌發在醫院創辦一體化減重中心的念頭；曾經對“做手術減肥”不屑一顧的張能維，也開始為減重代謝手術代言。
從開放式大刀口到微創腹腔鏡、術式改變等一路發展過程中，減重代謝外科手術的確走過一些彎路，甚至出現過患者術后死亡的重大失誤。但這群“第一批吃螃蟹”的醫生始終堅信減重是醫學中未被重視的新門類。
與“減肥是事業”的基色不同，全國范圍內減肥門診的第一波興起實則源于利益推動。“作為自負盈虧的獨立經濟體，如果沒有醫藥公司出錢，醫院自己是推不動新興事物的，一是沒錢，二是也宣傳不出去。”一位業內人士表示。
2020年11月初，羅氏公司的減重新藥賽尼可（通用名：奧利司他）在中國獲批上市。為了推廣藥物，2001年起，羅氏公司與全國各大醫院合作開設了共60多家減肥專科門診。
“但很多后來也關了，或者關了開、開了關。因為很多藥物和減肥食品在市場上都買得到，減肥藥也不走醫保，只靠開藥根本留不住患者。”曲伸說。
全國范圍內的第二波減重門診“大爆發”則源于政策推動。隨著研究的深入，中國醫學界對肥胖的危害逐漸形成共識，2017 6月，首批25家“醫學減重示范中心”在北京啟動。
中心與門診最大的不同在于，更加重視MDT（多學科合作），而非此前一樣著眼于不同專科的單打獨斗。
肥胖作為一個涉及手術、內分泌、營養乃至中醫等多個領域的疾病，肥胖的診治、減重門診（中心）的運行，自然也牽扯到外科、內分泌科、臨床營養科等多個學科。
如果專科之間地位不一、關系不和、認識程度未達成一致，臨床上極易“各自為政”。在某些醫院，外科在做減重手術，減重門診卻隸屬于內分泌科或臨床營養科，二者互相“看不上”，更毋論相互介紹病人。
一個BMI值29的患者，處于臨床適應癥的模糊地帶。根據醫學指南，他可以手術，也可以藥物治療。如果醫院的減重門診由外科主導，醫生可能積極推薦手術，如果由內科主導，藥物治療則可能變成醫生口中的首選。在科室效益的驅使下，不同科室之間可能“暗地里搶病人”。
好在時代孕育了新的機會。來自年輕女性群體的容貌焦慮撐開了整個減重市場，由于不受醫保限制，減重門診（中心）成了醫院的消費醫療單元。減重手術后可衍生的整容修復類手術，例如消除此前因肥胖撐出的褶皺，更是一筆不菲的收入。
據一位由外科主導的減重中心主任透露：“患者做一次減重手術的費用在6萬元左右，醫院掙到1萬元左右，而整容修復手術，有患者為其花費了100多萬。”
從發展角度看，醫院也更有動力促成減重門診（中心）的成立——在強調三甲醫院專注疑難雜癥的國考背景下，屬于4級手術的減重手術，是拉高醫院和內分泌科CMI值的利器。“尤其對于內分泌科這種內科科室來說，引進外科微創操作后，科室的CMI值可以得到快速上升。”業內人士表示。
在此背景下，減重界醫生們試圖避免減重成為一場大起大落式的醫學狂歡。在手術、用藥之外，如何探索一套可持續的方案，才是減肥馬拉松的最終領跑者。
比如，營養科指導下的生活方式轉變是公認的核心手段，否則體重的反彈將難以避免。但現實處境中，營養科沒地位，沒有全程隨訪的時間精力，也很難通過減重門診增加收入——作為營養方案的提供者，往往很難定價。
曲伸認為，解決問題的唯一途徑是走符合國際潮流的中心化建設，即集所有肥胖治療手段為一體，由中心主任統一領導，中心內所有員工的編制和績效由中心負責。
“整個中心結成了利益共同體、共享績效獎金，患者收治進來之后，不需要再請外部會診，外科醫生只負責做手術，隨訪管理有專門的營養師，最后根據每個人的貢獻分獎金。”
時至今日，社會乃至其他科室的醫生仍對肥胖的成因帶有偏見和刻板印象，認為肥胖是患者自制力差的表現，但減重界已經關注到整個社會的結構性問題。
張念榮認為，“基因”和環境的相互作用可以解釋一部分原因，曾經物質匱乏的年代，易胖基因的攜帶者在熱量攝取不足的情況下無法表達，但這組基因會保留并傳承，然后在物質豐富的年代表達出來。
肥胖現象不僅是單純的醫學問題，而是經濟、技術、社會、人口、行為方式和營養轉型等多個維度的力量疊加的結果。值得注意的是，國外肥胖防控對策中一些較成熟的食品相關公共衛生措施，在我國還未得到實施。
舉個例子，一項跨國比較研究發現，中國超加工食品和飲料的銷量增長了2至3倍，而超加工食品和飲料消費量的增加，恰恰與人群BMI升高軌跡有關。
想要抵抗這場空前的肥胖危機，僅憑販賣焦慮和“白衣戰士”們的行動恐怕遠遠不夠。
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