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脊柱耗材集采直降約70%,中國骨科黃金20年一去不復(fù)返了?

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脊柱耗材集采直降約70%,中國骨科黃金20年一去不復(fù)返了?

脊柱耗材集采直降約70%,中國骨科黃金20年一去不復(fù)返了?

八點(diǎn)健聞

· 18分鐘前



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脊柱耗材集采直降約70%,中國骨科黃金20年一去不復(fù)返了?

池子里的水更靜了,跌停板獻(xiàn)禮集采被股市的一路飄紅取代。

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脊柱耗材集采直降約70%,中國骨科黃金20年一去不復(fù)返了?

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圖片來源@視覺中國

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鈦媒體注:本文來源于微信公眾號八點(diǎn)健聞(ID:HealthInsight),作者 | 陳鑫、嚴(yán)勝男,鈦媒體經(jīng)授權(quán)發(fā)布。

又是一年金秋。9月27日,全國范圍內(nèi)耗材集采的第三戰(zhàn)在上海打響。

此次集采聚焦骨科脊柱類耗材。“板”“釘”“棒”“骨水泥”;“頸椎”“腰椎”“胸腰椎”;“前路”“后路”……173家申報企業(yè)、14個產(chǎn)品系統(tǒng)、3年采購周期,穩(wěn)定與延續(xù)幾乎把脊柱類產(chǎn)品一網(wǎng)打盡。

最終結(jié)果,是整體84%降幅——比之2021年首次骨科耗材集采中,創(chuàng)傷類耗材九成、關(guān)節(jié)類耗材八成的整體降幅來說,這場“收官之戰(zhàn)”不可謂不溫柔。“支架廢了,創(chuàng)傷廢了,關(guān)節(jié)還能茍延殘喘”,塵囂甚上的行業(yè)聲中,脊柱耗材成功軟著陸。

14個脊柱類耗材系統(tǒng)集采中,AB組最大降幅大部分在60%~70%間,其中理貝爾“單獨(dú)用頸椎融合器系統(tǒng)”450元中標(biāo)創(chuàng)造最大降幅93%。

在現(xiàn)場,不少企業(yè)按照醫(yī)保局的放風(fēng)交出了“標(biāo)準(zhǔn)答案”,在開標(biāo)前亦有B組企業(yè)告訴八點(diǎn)健聞,“準(zhǔn)備40%,躺著進(jìn)去”。

所謂40%的價格預(yù)期,以報量最大的“胸腰椎后路開放棒釘固定融合系統(tǒng)”來說,聯(lián)采辦在招標(biāo)前公布最高有效申報價為12130元,四折即,報價低于4852元便可復(fù)活。

IQVIA艾昆緯醫(yī)療器械咨詢總監(jiān)Gary陳志豪對八點(diǎn)健聞表示:此次集采進(jìn)口和國企價格很近,國產(chǎn)利潤空間不錯,國產(chǎn)替代將加速,威高、富樂、大博成最大贏家。外企如何抗住壓力保住份額,仍有待觀察。由于多數(shù)品類最高限價高于預(yù)期,且分類更細(xì)致,此次國采比此前安徽地方集采更為溫和。

緣起于冠脈支架,現(xiàn)場的器械商王輝見證了這三年來高值耗材行業(yè)的沉?。?020年創(chuàng)傷類耗材聯(lián)采尚未開始,薄暮降至,他迅速轉(zhuǎn)換賽道做起了3D打印,直到上月老東家徹底倒閉,企業(yè)的生命曲線有長長的嘆息,也有頃刻間土崩瓦解,他的一位做冠脈支架的朋友,在公司落標(biāo)后一個月內(nèi)被迅速遣散。

此次代表新公司來參與C組競標(biāo)的王輝,心態(tài)一反往常,“100多的量,不是主營業(yè)務(wù),中不中標(biāo)沒關(guān)系,就來露個臉,打一下公立醫(yī)院的渠道”。面臨著一個被大手翻云覆雨的行業(yè),他越發(fā)覺得“單一產(chǎn)品線一旦被淘汰只有死路一條,選好賽道很關(guān)鍵”。

參與脊柱集采的企業(yè)被劃分進(jìn)A、B、C組,面臨著不同難度系數(shù)的考卷,而分組依據(jù)則是“部件齊全”、“供應(yīng)全國”。

龍頭A組兩項(xiàng)都滿足,類似“保送生”,只要不是“交白卷”的態(tài)度問題都能分到好資源;B組是“中等生”,各部件都具備,但時運(yùn)不濟(jì)或“不能供全國”一門偏科,競爭中等;C組是“陪跑生”,部件不齊,價格發(fā)力,想要脫穎而出需要低于AB兩組的平均中標(biāo)價,卷得要死。

一個成熟的招采系統(tǒng)意味著貨源的穩(wěn)定,從藥品到耗材,斷供的恐懼促進(jìn)了規(guī)則的不斷優(yōu)化完善。一位衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家對八點(diǎn)健聞分析,依據(jù)過往的經(jīng)驗(yàn)來看,降幅百分之九十幾到最后大部分是逃兵,盲目的低價競爭對企業(yè)和醫(yī)療來講都是損失。

溫和背后有讓步妥協(xié),也有嚴(yán)密論證織牢的暗網(wǎng)。

針對關(guān)節(jié)集采衍生產(chǎn)品的過高收費(fèi)問題,這次集采也打上了價格補(bǔ)丁。從系統(tǒng)總價到零部件單價,無論如何進(jìn)行拆零組合,都無法另收高價,幾乎涵蓋了所有脊柱類產(chǎn)品,不存在任何空間。

值得注意的是,此次集采并未對材質(zhì)進(jìn)行分組。中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會技術(shù)部主任楊建龍對八點(diǎn)健聞介紹,市場當(dāng)中脊柱類不同材質(zhì)產(chǎn)品確有價差,但主流廠家之間差距不大,臨床療效上可以認(rèn)為近乎等同。

醫(yī)療器械營銷專家王強(qiáng)亦表示,不同組別中A組中標(biāo)價格高于B、C組,同組別中1.3倍的價格浮動區(qū)間,都為不同材質(zhì)產(chǎn)品預(yù)留了“緩沖帶”的價格空間。

相比于企業(yè)的反復(fù)掙扎,今年的醫(yī)生們也不再熱火朝天地討論,骨科集采木已成舟。一位在上海六院進(jìn)修的脊柱外科醫(yī)生,甚至都不知道今天脊柱集采就要在上海現(xiàn)場開標(biāo)了。

池子里的水更靜了,跌停板獻(xiàn)禮集采被股市的一路飄紅取代。

如果還原一個骨科醫(yī)生的臨床受訓(xùn)路徑,其輪廓大致如此:最基礎(chǔ)是創(chuàng)傷,幾年以后接觸關(guān)節(jié),部分人在這里定型,因?yàn)楦窠?jīng)打交道,耐得住性子的人步入脊柱“一窺”,手術(shù)復(fù)雜,風(fēng)險也較高,是骨科中的“桂冠”。

一個兇殺中不斷博弈的高值耗材行業(yè),溫和之下,仍暴利難續(xù)。骨科黃金20年的神話,伴隨著脊柱落定該走向何方?

深夜手術(shù)室“骨科一條街”,突然少了關(guān)節(jié)的同行

廣東某三甲醫(yī)院里,從晚上10點(diǎn)到次日凌晨4、5點(diǎn),多間骨科手術(shù)室里燈火通明,被調(diào)侃為“骨科一條街”。常規(guī)手術(shù),高年資醫(yī)生們也不肯輕易撒手,即便睡在手術(shù)室里,也恨不得多做幾臺手術(shù)。

但自2022年4月30日人工關(guān)節(jié)集采落地開始,情況發(fā)生了改變——手術(shù)室里依然燈火通明,但通宵手術(shù)的身影里少了做關(guān)節(jié)手術(shù)的同行。

變化是一點(diǎn)點(diǎn)發(fā)生的。

骨科耗材集采自2021年秋啟動,率先被“開刀”的是創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)兩類耗材。關(guān)節(jié)類耗材遭遇“膝蓋斬”,均價3.5萬的髖關(guān)節(jié)降到7000元,膝關(guān)節(jié)均價從3.2萬降至5000元。

對于等待手術(shù)的患者而言,這將為他們節(jié)省一筆不小的費(fèi)用。

在集采前最后的“黃金窗口”,在一二線城市的大醫(yī)院,骨科手術(shù)量有了一波突擊上漲,醫(yī)生和廠家在“勒緊腰帶過日子”前趕緊推了一波進(jìn)口耗材。

IQVIA艾昆緯醫(yī)療器械咨詢總監(jiān)Gary陳志豪告訴八點(diǎn)健聞,帶量采購前幾個月的關(guān)節(jié)手術(shù)量漲了10%左右,“廠家的戰(zhàn)略調(diào)整,醫(yī)生也積極開展手術(shù),加速把該做的手術(shù)先做掉,把庫存也可以清一點(diǎn)。”

及至今年1月,新的創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)類耗材集采價格落地執(zhí)行,各地大醫(yī)院的骨科臨床第一時間給出了消極反應(yīng):能不做的手術(shù)就不做了,能做保守治療的就做保守治療。

集采產(chǎn)品,意味著此后的手術(shù)量和市場規(guī)模有限。從IQVIA提供的相關(guān)數(shù)據(jù)看,創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)的市場規(guī)模在2020-2021年的增速只有2%和6%,而尚未被集采波及的脊柱和運(yùn)動醫(yī)學(xué)均為25%。

于是,就有了武漢同濟(jì)醫(yī)院麻醉科醫(yī)生凌楚眠,在知乎回答中描繪的生動場景:

“以前……手術(shù)室骨科片區(qū)夜夜笙歌凌晨燈火通明,骨科大夫吃完廠家點(diǎn)的麥當(dāng)勞沖無怨無悔繼續(xù)投入手術(shù),頗有要當(dāng)勞模鐵人不惜累死在手術(shù)臺上的沖勁兒…”

“集采后嘛…佛系多了,排在骨科的苦人兒,多半能準(zhǔn)時下班了…”

然而,情況并不全是如此。關(guān)節(jié)耗材價格落地之后的這大半年里,一些小城市和小醫(yī)院里,骨科手術(shù)量反而漲了不少,帶量采購后的經(jīng)濟(jì)價格惠及更多的下線城市患者。

“小醫(yī)院的雞肋”,咬還是不咬?

比起大三甲,三乙或二甲以下的醫(yī)院選擇不多,必須緊盯服務(wù)本地患者。

當(dāng)骨科耗材的集采價格落地,大三甲可以選擇不做某些手術(shù),轉(zhuǎn)向其他病種或術(shù)式;或者繼續(xù)做高價值手術(shù),反正不愁部分患者愿意自費(fèi)買單。然而,“小醫(yī)院們”的收入幾乎90%都要靠醫(yī)保,只能打醒精神應(yīng)對集采新規(guī)則,“上面進(jìn)什么(耗材)就做什么”。

起初,選擇繼續(xù)乃至放量做骨科手術(shù)的一眾小醫(yī)院,看似集采后的日子沒有預(yù)料中的那么難。以安徽為例,該省實(shí)施耗材集采早于全國一年,2019、2021年兩次骨科耗材集采分別降價53.4%和54.6%,但骨科手術(shù)打包價只下降了10-20%。最后落實(shí)到患者頭上,實(shí)際支付數(shù)字并無明顯下降。

原因是,其他相關(guān)產(chǎn)品如,輔助材料、核磁共振、導(dǎo)航、人工骨的用量出現(xiàn)了一定程度上漲。

然而好景不長。當(dāng)核心耗材價格縮水,廠商利潤大幅縮水,代表的“跟臺價”格遠(yuǎn)不能涵蓋跟臺服務(wù),那些距離遠(yuǎn)、手術(shù)量少、跟臺成本高的小醫(yī)院,是最先被廠家們舍棄的。

安徽醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院分院的骨科醫(yī)生毛良最近就遇到了這樣的困擾:以前,一個電話打過去,廠家隨叫隨到,耗材器械人員俱全?,F(xiàn)在,降價后的關(guān)節(jié)只要3000元,“太便宜,人家就不做了”。但他也理解,“別人做生意要掙錢,你讓他天天給你跑來送東西、消毒,人家不愿意給你搞。” 

于是,毛良就只能花時間和病人解釋,“我們沒有這個型號,開展不了這個手術(shù)”。擇期手術(shù)尚能應(yīng)付,遇到急診骨折病人要換關(guān)節(jié),他就需要耗費(fèi)更多口舌,“廠家說短時間調(diào)不到貨,病人又不管,他就想讓你給他早點(diǎn)開刀”。

當(dāng)所有的利益鏈條被打破,各個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了裂隙,大到跟臺服務(wù)、耗材型號,小到由廠商供應(yīng)的手術(shù)期間的盒飯,都發(fā)生了微妙的變化。

一位骨科醫(yī)生說,他的一位親戚從江蘇省來到上海,原本聯(lián)系了知名專家開展髖關(guān)節(jié)手術(shù),手術(shù)需要一種特殊型號的關(guān)節(jié),但因?yàn)榧珊笾挥泄潭ㄐ吞?,醫(yī)院沒法進(jìn)貨,他只能回老家繼續(xù)等待,看看一年集采到期之后是否有機(jī)會可以做。

與特殊型號一同消失的,還有廠家提供的“保姆式”服務(wù)。一個細(xì)節(jié)是,骨科醫(yī)生們在手術(shù)臺上忙碌的時候,沒有廠家給訂飯了。

沒了跟臺服務(wù),只好自己動手。一位安徽的骨科醫(yī)生說,醫(yī)院發(fā)動了不少研究生和實(shí)習(xí)生在做跟臺的事情。

但不是所有的跟臺服務(wù)都可以自力更生去解決。骨科器械耗材創(chuàng)新不斷,尤其是在高負(fù)荷的手術(shù)之下,只有廠商代表最熟悉那些最新的型號,主刀醫(yī)生對他們的依賴度很高,幾乎無法替代。

盡管就本次集采的脊柱類產(chǎn)品而言,其對于跟臺的依賴不及關(guān)節(jié)。

大醫(yī)院手術(shù)量大、位居大城市,這里往往也是廠商的布局重地,人員和耗材可方便調(diào)動,然而小醫(yī)院就無此便利。

一位有著10年骨科經(jīng)驗(yàn)的前從業(yè)者告訴八點(diǎn)健聞,為小醫(yī)院提供服務(wù),器械物流人力成本是很高的,不僅得準(zhǔn)備耗材,還得派人過去。

而如今,骨科已經(jīng)被廠家視為雞肋市場,食之無味的干脆舍棄,還有一些小醫(yī)院,“是雞肋,但還能咬一口”。

骨科黃金二十年

某種意義上,2021年以來的兩輪全國性的骨科耗材集采,令骨科在中國的黃金二十年成為過往。

2000年起,隨著國際骨科設(shè)備耗材巨頭進(jìn)入中國,國內(nèi)治療水平逐漸和國際接軌,骨科手術(shù)領(lǐng)域不斷升溫。行至2010年前后,行業(yè)風(fēng)口來臨。大大小小的醫(yī)院紛紛布局骨科手術(shù),醫(yī)保覆蓋漸次推進(jìn),患者需求和手術(shù)量驟然放大。

脊柱外科醫(yī)生張正豐在個人公眾號記錄道:“床位大量擴(kuò)張,科室收入在醫(yī)院獨(dú)占鰲頭,骨科會議多如牛毛,骨科大佬多如牛毛,骨科醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層”。種種跡象表明,骨科成為長期飄在風(fēng)口上的豬。

與此俱來的,當(dāng)然還有骨科耗材帶來的高回扣。 

廠商推著醫(yī)生,醫(yī)生推著麻醉和病人,以往被忽視的骨科疾病走向中心,并且不斷迭代下沉。椎間盤手術(shù)下鄉(xiāng),關(guān)節(jié)手術(shù)醫(yī)院普及。原本漫長的發(fā)展曲線,經(jīng)由利益的催化,一再縮短提速。

如今,耗材集采兩年后的當(dāng)下,當(dāng)所有的利益鏈條被打破,醫(yī)生、廠家、代理商,每個群體都受到重創(chuàng)。

最直接受到集采沖擊的“前浪”,卻也最淡定的,是專家主任們。他們已經(jīng)具備了穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),并不愁渠道和資源拓展自己的額外收入。

對于在副高邊緣徘徊的“中浪”,是眼看就快要成為“主刀”“專家”的高年資醫(yī)生,卻面對收入驟減的危機(jī)。一位前骨科從業(yè)者將之形容為,“看見過別人吃肉,但知道自己只能喝湯了”。

而“后浪”的年輕醫(yī)生,他們從未嘗過甜頭,骨科的高收入一度是他們心中的美好傳說。在楊迪的醫(yī)院,一位博士畢業(yè)的關(guān)節(jié)外科住院醫(yī)師,如今決心離開去到公務(wù)員系統(tǒng),“他知道自己沒有那么快可以升上去,也看不到未來可增長的空間和收入”。

現(xiàn)在,轉(zhuǎn)科的意向甚至前移到了醫(yī)學(xué)生。至少,骨科未必是他們心中最好的選擇了。

改革的另一面,一些暗箱操作也在悄悄進(jìn)行:

比如,科里采購的?科機(jī)器人,開機(jī)的頻次在集采落地會有所上升;比如,到外地“?刀”的主任專家越來越多了,“以前飛刀一臺手術(shù)賺個萬把塊很正常,現(xiàn)在賺上三四千,已經(jīng)蠻開心了”。

器械商阿聯(lián)在《骨科經(jīng)銷商的黃昏》一文中寫到:集采落地前夕,經(jīng)銷商們?yōu)榱藦浹a(bǔ)主營耗材的價格雪崩,積極推出了各種高毛利的“邊?料”供臨床選用,如?水泥、攪拌器、脈沖槍、人工?、敷料、動 力鋸片等等,可以幫助失血過多的生意適當(dāng)“回血”。

用行業(yè)里的話說,只要有耗材存在,就永遠(yuǎn)有高額利潤的灰色空間。

但這些,已經(jīng)在冠脈支架和人工關(guān)節(jié)的集采落地中,被發(fā)現(xiàn)和堵上了漏洞,也會在將來醫(yī)保改革的大步調(diào)中,被DRG/DIP制裁。

回到問題的本質(zhì),是整個醫(yī)療行業(yè)長期面對的靈魂拷問:究竟醫(yī)生要拿多少錢,才能匹配他們的學(xué)醫(yī)成本和勞動付出?

一直以來,占據(jù)患者就診費(fèi)用主要部分的耗材,同樣也占到了骨科醫(yī)生收入的大頭。真正體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的手術(shù)費(fèi)用,卻未曾明顯上漲。

一位脊柱外科主任醫(yī)師舉例,一臺腰椎融合的4級手術(shù),用到4顆螺絲釘,1個椎間融合器,耗時3小時,手術(shù)費(fèi)收費(fèi)7000元,10-20%分給手術(shù)組的三個醫(yī)生,主刀醫(yī)生拿50%。

也就是說,一臺手術(shù),醫(yī)生的績效報酬最少只有百元。

手術(shù)費(fèi)性價比的劣勢,讓骨科的“陽光收入”在醫(yī)院的績效考核系統(tǒng)內(nèi)常年墊底。

當(dāng)然,骨科從業(yè)者的心理落差也不能全部歸因于集采,每一位從業(yè)者都知道,暴利注定是不可能持久的。

集采,無非是行業(yè)洗牌的破局利器。

回歸醫(yī)生的選擇,骨科醫(yī)生的路接下來怎么走?

脊柱外科主任醫(yī)師楊迪的想法是,在別人或等待或消極的時候,只有更激進(jìn),才是唯一與同行拉開距離的機(jī)會,“我會把腰椎手術(shù)做得更精致更細(xì),原先一臺手術(shù)最快半小時做完了,現(xiàn)在我會像繡花一樣把它慢慢做更好。”

創(chuàng)新,永遠(yuǎn)是一個行業(yè)持續(xù)發(fā)展的真正動力。“骨科器械耗材的更新迭代是非??斓?,5年一個臺階。正是因?yàn)樾袠I(yè)有利潤,所以大家愿意投入去研發(fā)去創(chuàng)新。”楊迪說。

在楊迪看來,骨科的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與設(shè)備器械密不可分。影像設(shè)備、手術(shù)機(jī)器人、顯微系統(tǒng),只有這些設(shè)備器械持續(xù)創(chuàng)新,才能拉動手術(shù)類型和級別的提升。手術(shù)量上漲,設(shè)備廠家賺更多了,但也反過來推動了行業(yè)的發(fā)展,有更多的學(xué)術(shù)會議、觀摩交流和出國進(jìn)修的機(jī)會。

羊毛出在羊身上?;氐讲∪松砩?,醫(yī)學(xué)的進(jìn)步還是圍繞著病人自身需求出發(fā),去解決更多未被開發(fā)的疾病。

張凱所在的足踝外科,是近年來成立的新興科室,已經(jīng)搶先成為省內(nèi)該領(lǐng)域的頭部。他以拇外翻舉例,以前很少有人會處理拇外翻,疼就忍著。但現(xiàn)在生活水平提高了,患者不愿忍了,更愿意花錢做手術(shù)。

許多過去被忽視的癥狀,就是這樣逐漸進(jìn)入了臨床視野,并逐漸得到解決。

這不僅是骨科黃金20年淡去的故事,也是一個學(xué)科的瓶頸被集采矯正或放大的故事。

一個時代結(jié)束了。骨科洗牌進(jìn)行時,牽動著整個生態(tài)鏈的跌宕起伏。這一次的集采游戲里,最大的贏家是實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代的國產(chǎn)龍頭廠家,下一個創(chuàng)新醫(yī)療器械時代,誰將是新的贏家?

(文中王輝、楊迪、張凱、毛良均為化名。)

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