新冠醫保支付政策將有重大調整，商業保險能起多大作用？

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新冠醫保支付政策將有重大調整，商業保險能起多大作用？

財經五月花

· 2022.12.29 16:19

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新冠由免費治療到“乙類乙管”，這將會出現部分費用自付的情況。對商業保險的理賠和承保兩端，將會帶來哪些影響與沖擊

新冠醫保支付政策將有重大調整，商業保險能起多大作用？

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圖片來源@視覺中國

鈦媒體注：本文來源于微信公眾號財經五月花（ID：Caijing-MayFlower），作者｜宋文娟，編輯｜楊芮、張威，鈦媒體經授權發布。

“我買的保險能不能賠？”這成為當下無數消費者關注的問題。

12月26日，國家衛健委發布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。自2023年1月8日起，對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”。對新冠病毒感染者實施分級分類收治并適時調整醫療保障政策。

隨著新冠回歸乙類管理，“防重癥”將成為新階段下的主要防控工作目標之一。對于普通人而言，最大的變化是將出現部分費用自付。每個人都是自己健康的第一責任人，也是自我風險的第一責任人。

自2020年疫情發生以來，三年間，中國對確診和疑似患者實行“先救治，后結算”，實施患者免費救治，個人負擔部分由國家財政給予補助。

據國家醫療保障局披露，截至2021年6月底，全國確診住院患者結算總醫療費用2837億元，醫保負擔16.31億元；確診患者人均醫療費用約2萬元，其中，重癥患者人均治療費用超過15萬元，一些危重癥患者治療費用幾十萬元甚至上百萬元。

政策變更的另一面，是保險公司產品條款與賠付條件尚未跟上節奏。

據了解，此前新冠責任相關保險產品設計產生的背景是在新冠肺炎時設計、銷售的。《財經》記者查閱各家保險公司新冠產品條款，多數保險公司對于新冠確診均要求需有指定或符合條件的醫療機構開具的相關診斷證明。部分保險公司理賠還需要郵寄醫療機構蓋章的確診診斷書、CT報告等。

以《財經》記者近期投保的永安保險新冠防疫險為例，其要求，需要有二級及二級以上的公立醫院或衛健委指定的專科醫生確診罹患新型冠狀病毒感染的肺炎，并達到《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》所列臨床分型標準，方能給予確診保險金。

此外，目前還有多款商業醫療險將甲乙類傳染病列為除外責任。

“我陽了，保險公司不賠”，近期，此類理賠糾紛也給保險公司聲譽帶來巨大的影響。

而此次國家衛健委將“新冠肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。專家普遍認為，此前，保險公司開發設計產品是在定性為新型冠狀病毒肺炎時期開發，目前風險已發生變化，保險公司對于產品條款、理賠材料提供等要與時俱進，做出及時調整。

目前，已有部分保險公司變更核保政策，輕型新冠病毒感染者也能投保健康險。針對新冠確診責任相關保險已難覓蹤影，而保重癥、危重癥、死亡為主的商業保險責任有所擴展。

將部分自付的治療費怎么辦？

根據《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，普通型病例、高齡合并嚴重基礎疾病但病情穩定的無癥狀感染者和輕型病例，在亞定點醫院治療；以肺炎為主要表現的重型、危重型以及需要血液透析的病例，在定點醫院集中治療；以基礎疾病為主的重型、危重型病例，以及基礎疾病超出基層醫療衛生機構、亞定點醫院醫療救治能力的，在三級醫院治療。

就普通大眾而言，對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”，則意味著每個人都是自己健康的第一責任人，也是自我風險的第一責任人。與新型冠狀病毒有關的治療費用將會有部分個人支出，不再由國家100%承擔。

據2020年6月7日國務院新聞辦公室發布的《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》白皮書披露，實施患者免費救治。及時預撥疫情防控資金，確保患者不因費用問題影響就醫，確保各地不因資金問題影響醫療救治和疫情防控。截至2020年5月31日，全國各級財政共安排疫情防控資金1624億元。對確診和疑似患者實行“先救治，后結算”。

對新冠肺炎患者（包括確診和疑似患者）發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由財政給予補助。異地就醫醫保支付的費用由就醫地醫保部門先行墊付。

在南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來看來，此前在特殊時期新冠治療費用全部由醫保與財政承擔，一方面是安撫社會，另一方面，在此前動態清零的管控下，新冠發病率是比較低的，重癥率不高。相對而言，新冠治療成本也不會太高，對醫保基金不會產生太大沖擊。而放開后，大部分人都可能會感染，成本就比較高。

“我們14億人口，一個人賠償十塊錢，就是140億。”朱銘來認為，無論是社保還是商保，保重癥、保高額醫療費用目前看是一個可行的道路。無論社保與商保，在多層次醫療保障制度建設當中，一定要強調保大病。新冠也要區分重癥跟輕癥，對于重癥患者高額醫療費用開支，要給予政策的傾斜，要給予一定的保障。

多位專家認為，此次對新型冠狀病毒感染按照“乙類乙管”常態化管理，按醫保政策刷卡支付，不會按照特殊時期100%報銷。

某位醫療保障局的工作人員告訴《財經》記者，“在醫保報銷上，目前還未下發細則性文件。近期部分新冠用藥如輝瑞Paxlovid臨時納入醫保報銷范圍，國產新冠藥阿茲夫定片也納入醫保甲類，未來在‘乙類乙管’管控后預計這些特藥也會通過醫保談判，再納入醫保結算范圍，但一個趨勢是個人將會有部分自付費用。”

另一位醫保局的人士認為，“ICU的費用醫保報銷的比例一般也比較小，大部分ICU費用是自費的。”

“新冠”更名，商業保險條款尚未變更

疫情防控政策調整后，近期消費者對保險的關注激增，一方面擔心買不到保險，另一方面擔心能否獲得理賠。

某位保險代理人向《財經》記者透露，“我一個客戶的孩子陽了，購買了華泰財險的少兒門診暖寶保超能版，但是報案后不能理賠。”被拒賠的原因是其客戶投保的醫療險，將乙類傳染病作為除外責任。即使是“乙類乙管”，新冠仍是傳染病被不少醫療險列為除外責任。

該代理人透露，可以同保險公司說，不是因為感染新冠，現在去醫院拿藥報告，基本上開的是上呼吸道感染，如果醫生診斷是上呼吸道感染，門診費用根據商業保險條款，將可以報銷。

“我的客戶比較實誠，同保險公司說，是自己陽了，去醫院開藥治療，根據保險條款，保險公司反而拒賠。”

目前市面銷售的一些醫療險仍將乙類傳染病為除外責任，例如泰康在線在微保平臺銷售的微醫保門診醫療險就將甲類及乙類法定傳染病列為除外責任。

來源：該醫療保險產品條款截圖，其將乙類傳染病列為除外責任

某位保險公司人士介紹，在新冠病毒出現之前，很多常規醫療險都將甲乙類傳染病列為除外責任。這在保險公司產品設計中后來成為了一個習慣，也延續了下來。

當下，更多的理賠糾紛，發生在新冠確診環節。

12月26日，國家衛健委發布公告，將“新冠肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。

國家衛健委相關負責人認為，當前，國內外專家普遍認為新冠病毒變異大方向是更低致病性、更趨向于上呼吸道感染和更短潛伏期。奧密克戎變異株成為全球流行優勢毒株，雖然感染人數多，但致病力較早期明顯下降，所致疾病將逐步演化為一種常見的呼吸道傳染病。

根據最新診療方案，只要核酸檢測陽性，就可以確診為“新冠”。

而此前多數含蓋新冠責任相關保險產品仍要求須有公立醫院的專科醫生確診診斷書。

《財經》記者查閱各家保險公司新冠產品條款，多數保險公司對于新冠確診均要求需有指定或符合條件的醫療機構開具的相關診斷證明。部分保險公司理賠需要郵寄醫療機構蓋章的確診診斷書、CT報告等。

“我陽了，保險公司不賠”，近期，此類理賠糾紛也給保險公司聲譽帶來巨大的影響。

保險法專家沙銀華認為，此前保險產品設計產生的背景是在新冠肺炎時設計、銷售的。現在流行的毒株是奧密克戎，與阿爾法、德爾塔病毒流行時期情況完全不同，保險公司產品條款需要及時對新定義調整。

“畢竟奧密克戎對肺部的感染是極少的。此時還要求消費者去 CT,要拿出確診肺炎的證據來,這就勉為其難了。”沙銀華說。

此前多家保險公司己經下架了一批新冠確診即賠的保險產品，詳見《財經》12月9日報道《多家險企緊急下架新冠確診責任保險》。

險企謀變，新冠感染后不影響正常投保

《財經》記者采訪多位保險業專家，共識是由于新冠是系統性風險，保險公司不會有針對新冠單病種的險種出現。

不過對于新冠所引起的危重癥帶來醫療費用和藥品的支出等，不能完全由基本醫保來承擔由個人負擔的部分，商業保險還是可以有些作為。

在上海市建緯律師事務所高級顧問王民看來，從個人風險轉移的角度，有必要考慮配備必要的商業健康保險，如百萬醫療、惠民保此類產品，一旦需要住院治療，也能承擔部分在醫保外的費用。

12月9日，北京銀保監局發文要求保險公司加快設計開發價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關責任險種，保障新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險。

“北京普惠健康保”項目組12月14日透露，經北京市醫保局、北京銀保監局、北京普惠健康保項目組共同研究決定，將向2023年度“北京普惠健康保”被保險人贈送新冠病毒保障責任，保障期為2023年1月1日至2023年6月30日。在保障期內被確診為新冠病毒傳染病重型或危重型的，保險人一次性給付保險金2萬元整。

泰康人壽近期上線了防“疫”愛家版和泰康特定急性病2022醫療保險，這兩款產品屬于泰康個險渠道銷售的產品。

值得注意的是，目前，已有部分保險公司變更核保政策，輕度新冠感染后不影響正常投保。

據了解，友邦保險從2022年12月21日零時起，新單投保取消以下健康詢問：“您投保前30天內：是否有境外旅居或停留史？是否曾接觸過新冠肺炎確診或疑似病人？是否已確診或疑似感染新冠狀病毒肺炎（包括無癥狀感染）？您是否正處于醫學隔離期？”

取消該健康詢問，也就意味著新冠病毒檢測陽性與否將不再影響投保。

太保壽險則在12月14日即變更核保政策，除重型/危重型新冠病毒感染外，新冠病毒感染者原則上按照“流感”核保審核標準處理。無癥狀感染、輕癥，各類險種均可正常投保；轉診治療或達到重型、危重型住院的出院后，投保時需提供出院小結及相關檢查資料，無后遺癥的各類險種均可正常投保；如有其他基礎疾病的，需具體評估。

也有險企表示，對曾經感染過新型冠狀病毒的客戶，將根據無癥狀、輕型、重型的不同類型區分可投保健康險的投保條件。

對于近期公眾關注的新冠特效藥，有機構在探索將新冠特效藥支付納入百萬醫療保險。

不過目前大多數中小保險公司的核保政策和保險責任調整變更還在路上。

“我們目前從合作的幾十家保險公司那里還沒有得到核保政策有大的變化的通知，可能大部分公司反應還沒有那么快。”某河南地區頭部保險銷售公司總經理稱。

他表示，目前大部分公司沒有特別明確核保政策變更，根據最新形勢調整保險責任更新的產品也還沒有出來。“估計下周合作公司會陸陸續續出臺一些細則。”

與此同時，多位業內人士認為，保險產品費率也要及時變化，保險公司應加強對于新型冠狀病毒感染對于疾病發生率、醫療費用、產品賠付率的跟蹤分析，適時調整產品費率水平，保證產品定價充足。

在朱銘來看來，防控工作進入新階段，商業保險作為醫保補充保險，對于新冠相關風險怎么保？保到哪個程度？需要保險公司精算部門重新測算一下費率。

清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心研究負責人朱俊生認為，目前市場上一些長期重疾險拓展了新冠方面的責任，尤其是新冠的危重癥責任，但新冠的危重癥主要發生在65歲以上。“從保單覆蓋率來看，65歲以上的老人商業保險覆蓋率非常低，持有商業保單很少，因此實際可能產生的賠付，也將是相對是比較有限的。”

一位壽險公司總精算師告訴《財經》記者，“現在市面上針對新冠保障產品主要以下幾類，最常見的第一種，確診津貼產品已難見蹤影；第二種，與重疾掛鉤，罹患新冠后給一個重疾的保額，實際上，從今年的二季度開始，大部分公司都收縮了此類新冠保險產品；第三種是部分公司開發的傳染病保險，將新冠責任納入。而保傳染病的產品，其實保額比較低，所以保險公司實際上沒有承擔很大責任。”

也有壽險公司高管認為，對于醫療險而言，防疫政策變更，短期來看，新型冠狀病毒感染的發生率在疾病流行期間內會顯著提高，由此會導致的醫療費用支出會增加，如不再由國家承擔費用，保險公司的賠付支出可能增加；同時，此前健康險賠付不高的情況可能會減少，總的賠付成本可能有所增加；從長期來看，疫情逐漸穩定或流行期結束后，可能趨于相對常態的水平。

而朱銘來提醒，保險公司在擴大承保責任時，要謹慎。同時，不能隨意亂設置門檻、故意逃避責任，推卸原本應該承擔的賠付責任。

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