Hims是一家提供脫發和勃起功能障礙治療藥物的在線零售商。對于該公司的客戶來說，一個簡單的米色盒子里就裝載這家公司幫助他們恢復青春和活力的承諾。在頂部貼膜的下方用無襯線字體寫著一句話：“未來的你一定會感謝現在的你。”盒子里面是象牙色的布袋和瓶子，裝滿了藥片、口香糖、藥膏、噴霧劑、洗發水，帶著淡淡的檀香味。

“如果我們能讓客戶服用藥物的經歷充滿神奇和美麗之處，結果會好很多，”這家公司的首席執行官Andrew Dudum說。該公司主要銷售處方藥的仿制版本，比如偉哥、希愛力、保法止（Propecia）以及非處方藥物，如號稱可以防止早泄的噴霧。他補充說：“如果你是Hims的客戶，你的盒子里會有很多驚喜。”

他的意思是，該公司會在盒子里放些有趣的信件、蠟燭，甚至偶爾還會有科隆香水味的紙條，以提高藥物遞送的多感官體驗。“有一件事是傳統醫療體系做不到的，那就是讓你微笑。”即使是最經驗豐富的藥劑師也不得不承認，到目前為止，處方藥還沒有提供多少開箱即用的體驗。

過去幾年，Maverick Capital、Kleiner Perkins和Forerunner Ventures等風投公司向在線初創公司投入了約5億美元，這些公司希望從美國人每年約610億美元的處方藥支出中分得一杯羹。他們采用的方式就是讓購買藥品這件事變得更方便、更謹慎，甚至是更有趣。

今年1月，Hims獲得了價值1億美元的C輪融資，估值12億美元。去年秋天，Hims推出了姐妹品牌Hers，專門提供處方痤瘡藥物、女性性欲增強劑、避孕藥、抗焦慮藥物以及頭發強化劑。

據報道，Ro已從FirstMark和Initialized Capital等公司籌集了1.76億美元，估值達到5億美元。該公司旗下有三個子品牌：Roman主要針對男性性健康，Zero針對戒煙，Rory則是治療更年期癥狀等。節育初創公司Nurx已經從投資者那里籌集了4100多萬美元，董事會成員包括Chelsea Clinton。總部位于舊金山的Lemonaid Health成立于2013年，是這一行業的先驅，現在銷售十幾種不同病癥的藥物，包括唇皰疹和抑郁癥。

在很多方面，這些在線藥品銷售商代表了直接面向消費者銷售模式的典范：他們購買一種商品（非專利藥品），簡化購買過程，精心包裝，然后加價出售，通常是通過每月訂閱的方式出售給客戶。就像許多新興的直接面向消費者的初創企業一樣，這些公司也在燒錢以爭取新客戶。這種模式類似于Dollar Shave Club和Glossier等公司對剃須刀和化妝品的做法，只不過它們沒有繞過傳統零售商，而遠程醫療初創公司跳過了傳統的實體藥店，用在線考試取代了醫生面對面的問詢，有時通過視頻或電話進行交流，但通常只是通過在線問卷和簡短的電子郵件了解患者。

Lemonaid聯合創始人兼首席執行官Paul Johnson表示：“作為消費者，我們已經習慣了幾乎所有的在線服務。如果在線醫療在臨床上是合適的，而且是正確的，那我們為什么不這樣做呢？”

目前，和它的同類公司都采取同樣簡單的做法：專注于用副作用發生率較低的藥物治療少數低風險的疾病，而且他們提供的服務往往足夠便宜，患者無需醫療保險也能負擔得起。這種模式的擁護者相信，它可以成為一種強大而靈活的工具，為各種慢性疾病開出藥方并銷售藥物——甚至吸引了已經花費數百億美元說服人們服藥的大型制藥公司進入電子商務這一領域。

這種方法特別適合今天的美國人，他們中有超過一半的人患有某種慢性疾病，而且他們越來越回避初級保健醫生。凱撒家庭基金會的一項民意調查顯示，在18歲至29歲的人群中，僅有45%的人擁有初級保健醫生，原因往往是缺乏醫療保險。從某種意義上說，提供相對便宜的醫療服務和在線醫療咨詢，將是解決醫療體系某些問題的簡單辦法。但是，隨著這些初創公司的成長和他們的模式流行起來，醫療保健領域的力量平衡可能發生深刻的變化，大筆支出的科技初創公司和制藥公司對病人的藥物決策施加的影響將越來越大。

44歲的Matthew Roberson是一位家庭醫生，曾在達拉斯診所工作，現在他也開始轉變為零工經濟形態下的醫生，在他位于內華達州帕倫普的公寓里，坐在辦公桌前，登錄到Hims在線門戶網站，查看系統匹配了哪些客戶。

他首先檢查患者掃描的身份證，確保其有效性，并且查看患者是否來自他獲得執業許可的五個州之一。他還檢查了身份證照片是否與患者上傳的其他照片相似。接下來，他會檢查患者對詳細醫療問卷的回答，并查看患者正在服用的其他藥物。如果他給病人開脫發或痤瘡藥物，他會看病人的照片。如果他在開勃起功能障礙藥物的處方，他會檢查病人是否有心臟病史或其他復雜因素。如果有什么不清楚或有問題，他會給病人發信息。否則，他會通過在線門戶網站建議治療方案，并提供有關藥物的信息。如果病人同意這個計劃，他就會通過這個處方，然后繼續治療。

根據他自己的估計，他批準了約70%的病人的請求。他通常會每小時查看15到20個病人的檔案（包括那些想要更新處方的患者），每個月查看150到180個小時的日志。

用監管機構的行話來說，這種交流構成了所謂的“建立醫患關系”——這一先決條件至少可以追溯到1951年，當時國會修訂了《食品、藥物和化妝品法》，將某些藥物列為不安全藥物，需要醫學專業人士的推薦才可以服用，比如一張處方。當時，人們認為病人曾親眼見過開處方的醫生。

自遠程醫療興起以來，國家醫療委員會一直在努力界定如何使這種關系以電子形式存在。少數幾個州要求醫生和病人通過電話或視頻通話進行互動。其他州則簡單地要求任何基于互聯網的評估都要與實體評估的“質量”相匹配。

總的來說，監管機構變得越來越友好，允許醫生在不采取任何實時干預行動的情況下開藥。但是，聯邦政府仍然禁止大多數受控物質的遠程醫療處方，包括阿片類藥物。

對許多人來說，通過在線問卷獲得處方和傳統的流程一樣嚴格，而且非常相似。丹佛的內科醫生Jonathan Treem表示：“開一些類似勃起功能障礙藥物的處方也是相當嚴格的，要問10個問題來確保患者的安全。”

然而，許多健康倡導者擔心，直接面向消費者的制藥公司正在使與醫生之間的關系變得更加草率，更糟糕的是，便利了與醫生之間的交易關系。在某些情況下，這種關系始于消費者將藥物放入其在線購物車之后。“現在主要的互動是直接發生在公司和消費者之間，前者對人們服用他們的藥物有著巨大的經濟利益，而后者接觸這些網站時并不具備很多醫學知識，” Matthew McCoy說，他是賓夕法尼亞大學醫學倫理與健康政策助理教授。“如果要求醫生開具處方，你會和一位醫生交談——他是這方面的專家——他會根據你的特殊需求為你提供建議。所以現在令人擔心的是，這些公司可能會把醫生推到這個過程的后面。”

持懷疑態度的人表示，鼓勵人們在網上尋求專業處方，會阻礙他們安排與能夠更全面地評估自己健康狀況的醫生見面。達特茅斯學院醫學與媒體中心主任Steven Woloshin表示：“有了這些服務，，我擔心醫生可能只是照章行事。作為一名醫生，我的工作就是幫助病人做出最好的決定。這并不一定意味著藥物治療……有時這是一種非藥物的選擇，或者僅僅是一種安慰。”

硅谷有一種流行的說法，直接面向消費者的遠程醫療公司稱，它們只是在促進病人和為第三方“醫生網絡”工作的醫生之間的互動，從而使自己免受針對治療決定的批評。Ro的聯合創始人兼首席執行官Zachariah Rei-tano表示：“我們是一個將患者與醫生和藥劑師聯系起來的醫療平臺，而不是制藥商。”

為了開處方藥，Hims與一家名為Bailey Health的外部公司合作，該公司每小時付給醫生120至150美元。Ro與幾家網絡公司進行了合作，這些網絡公司向醫生支付每次咨詢的費用，而不管醫生最終是否開出處方。值得注意的是，Ro的主要醫生網絡Roman Pennsylvania Medical與面向消費者的品牌共用辦公空間，其所有者Tzvi Doron擔任Ro的臨床主任。

這是一種既方便又對經濟上有利的安排。雖然制藥商在如何營銷產品方面面臨著FDA的嚴格監管，但藥物平臺在如何推廣藥物方面具有靈活性，尤其是對于未經FDA批準的標簽外的用途。舍曲林是一種抗抑郁藥左洛復的通用版本，最常用于治療焦慮和抑郁，它是FDA批準使用的。然而，Roman和Hims將舍曲林作為一種治療早泄的藥物。

今年3月，Hims的姐妹品牌Hers在社交媒體上發布了一則廣告，宣傳FDA批準的高血壓治療藥物——受體阻滯劑心得安作為治療表現焦慮的藥物。“對你的重要約會感到緊張嗎？心得安可以幫助你停止顫抖的聲音、避免出汗和心跳加速。”這則廣告不經意間鼓勵人們使用處方藥物來使自己更平和（這種用法尚未得到FDA的批準）。雖然在社交媒體上引發了強烈反響，但沒有引起FDA的相關重視。

“這些企業是在將日常體驗醫學化，還是在滿足患者需求的方式上填補空白？”俄亥俄州立大學莫里茨法學院助理教授Patricia Zettler問道。南衛理公會大學專門研究FDA法律的教授Nathan Cortez承認，這些公司似乎正在“把日常的挑戰變成可以治療的醫療問題”，而且宣傳非標簽使用藥物的廣告往往夸大了好處，掩蓋了風險。

他表示：“過去幾十年，聯邦政府已經籌集了數十億美元，用于對制藥公司進行標簽外的促銷。”但是，直接面向消費者的初創企業處于一個法律灰色地帶：“這些公司不是制造商、貼標簽者或醫療從業者。它們并不符合FDA規定的任何實體描述。”至少，現在還沒有。

與此同時，Cortez認為，執行廣告標準的聯邦貿易委員會更有可能控制這些初創企業的營銷行為。但它還有很多需要迎頭趕上的地方。為了獲得新客戶，直接面向消費者的遠程醫療公司在社交媒體、電視和紐約市地鐵系統上投入了數億美元的廣告。Hims與說唱歌手Snoop Dogg等合作，在電視上推廣其服務；它的地鐵廣告以形象生動的仙人掌為特色。Ro使用了一些有趣的口號，比如“治療勃起功能障礙的藥物，你絕對不需要，但你的‘朋友’需要。”這些信息傾向于談論問題和癥狀——你可能會緊張地在谷歌中鍵入這類東西來搜索。在這種背景下，醫學成為了一種在線營銷形式。而醫生，無論他們的薪酬結構或所屬公司，都只是購買渠道中的又一步。

連續創業家Sid Viswanathan幾年前正在尋找一個新項目。2011年，他把自己的初創企業Cardmunch賣給了領英，當時他在這家社交網絡公司擔任產品經理。他對遠程醫療很感興趣，于是在領英上輸入了藥劑師和創業公司兩個詞，找到了加州東圣何塞藥劑師Umar Afridi的資料。Afridi自稱是“創業愛好者”。 他們從2015年開始溝通，并很快意識到，那些開始籌集風險資本的直接面向消費者的醫藥公司，將需要在幕后提供產品。2016年12月，他們推出了在線藥店Truepill。

現如今，Truepill已經成為一些資金雄厚的互聯網藥品銷售商的藥劑師和履行中心，包括Hims、Lemonaid和Nurx。該公司被授權為全美50個州的客戶配藥，并在舊金山東灣、布魯克林和英國經營倉庫，使其能夠在美國各地銷售藥物，很快還能在歐洲銷售。該公司目前正在開發更多的功能。今年8月，Truepill推出了自己的醫生網絡，為任何希望直接向消費者銷售處方藥的人提供一站式服務。

Viswanathan現在將目光投向更大的合作伙伴：制藥企業本身。“當你打開電視看到藥品廣告，或者別的內容時，你會感到難以置信……這是20年前的事了，”他說。他希望說服大型制造商“不要在電視廣告上浪費500萬美元，而是通過更智能、更可衡量的廣告渠道，直接進入遠程醫療領域，推動價值500萬美元的業務。”他認為：“下一波藥品制造商將考慮如何直接面向消費者，如何真正擁有這種患者關系。”

這種巨浪正在不斷逼近。根據《美國醫學會雜志》最近的一項研究，制藥公司2016年在直接面向消費者的廣告上花費了60億美元，高于1997年的13億美元，而且它們也開始直接面向消費者銷售產品。Nalpropion Pharmaceuticals通過contrave網站向患者提供名為Con-trave的減肥藥，該網站使用了位于鳳凰城的醫生網絡和名為Upscript的藥房。該網站目前占該藥物銷售額的12%。

今年4月，當TherapeuticsMD公司開始推銷其比尤瓦雌激素療法時，它通過藥物網站與一個醫生網絡建立了聯系。這家制藥公司目前正在考慮與Truepill這樣的服務合作，以進一步促進銷售。“我們認為這些模式對這個行業非常積極，”TherapeuticsMD主席John Milligan說。甚至大型制藥公司也在試水，比如輝瑞通過“輝瑞直接”網站銷售偉哥（患者必須自帶處方)。

Sprout Pharmaceuticals是女性性欲藥Addyi的生產商，該公司在尋找客戶時采取了一種對谷歌更為友好的方式。擔心自己性欲低下和在網上尋求治療措施的女性可能會偶然發現righttodesire.com網站，其中包括一個多項選擇題測試。如果一名受訪者表示她想改善自己的性生活，她就會跳轉到Sprout Pharmaceuticals的一個頁面上，該頁面鼓勵她填寫一份問卷，并安排一次49美元的電話咨詢，咨詢醫生會開處方。但該網站沒有說明的是Addyi在獲得批準前曾兩次被FDA拒絕，一些專家質疑其有效性。

達特茅斯學院的Steven Woloshin說：“我希望女性在服用這種藥物前能看看數據。這些藥物的好處微乎其微，甚至可能會造成重大危害。”為了對他的評估提出質疑，Sprout首席執行官Cindy Eckert引用了三項同行評審研究的結果來說明，這些研究評估了該藥物對三種結果的有效性，并發現效果有所改善。“Addyi每次都科學地證明了這些結果的有效性。”她說。

然而，制藥公司并不是唯一可能從將處方完全網絡化的流程中獲益的巨頭。去年6月，亞馬遜斥資7.53億美元收購了通過郵件分發處方藥的公司PillPack。PillPack已經允許醫生在病人要求開始使用該服務時在線上傳處方。它也可以增加一個醫生網絡來加快這個過程, 這并不是不可想象的。“如果亞馬遜這樣做了，”Milligan說，“我預計其他公司，比如Walgreens和CVS，也會加入進來。”

醫生們該怎么辦呢？Joseph Kingsbery是紐約的一位胃腸病學家，他花了幾個月的時間為K Health做咨詢。K Health是一家新興公司，采用人工智能驅動的遠程醫療方法，即用一種算法分析病人的癥狀，然后將診斷結果提交給人類醫生審閱。雖然Kingsbery說他很享受為公司提供咨詢服務，甚至幫助公司招募醫生，但這段經歷讓他確信，他從來不想自己從事遠程醫療工作。坐在電腦前，看身份證，檢查郵箱——“那樣的事我根本不感興趣，”他說。“我喜歡看病人。我喜歡和他們互動。”

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