【編者按】傳統的商業健康險市場增幅下降對保險公司其實并不利，這迫使他們去尋求新的增長點。 從2013年平價醫療法案（ACA）實施以來，美國商業健康險市場正在經歷有史以來最大的趨勢性變革。

因此，平價法案推動的美國個險市場本來被寄予厚望，但隨著虧損的加劇，大部分健康險公司都選擇了退出。

本文發于村夫日記Latitude Health，作者為Latitude Health；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。

---

自從2013年平價醫療法案（ACA）實施以來，美國商業健康險市場正在經歷有史以來最大的趨勢性變革。商業健康險公司的主要收入已經有超過一半來自政府醫保，商業健康險的凈保費（NPW，net premiums written）的市場份額已經從2007年的58%下降到2017年的38%。

商業健康險公司的業務轉向是一個漸進的過程，但美國醫改對其起到了催化劑的作用。由于美國的商業健康險市場是以團險為主，隨著醫療費用的高漲，企業越來越難以承擔日益高漲的保費，這使得團險市場的保費上漲趨緩。當然，這種趨緩主要是依靠將原先的企業負擔轉嫁給個人的方式進行的，主要依靠高免賠額保險（HDHP）來降低保費的上漲幅度。

根據2015年Kaiser Family Foundation與非營利組織Peterson Center on Healthcare聯合發布的報告，超過60%的雇員從企業獲得的保險的免賠額在500美元以下，但免賠額超過1000美元一年的用戶占比明顯上升，從2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇員的免賠額超過2000美元。同時，超過一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過5000美元。

通過這種手段，雇主的醫療險開支增長逐漸平緩，自從2012年以來,商業健康險的保費增幅只有年均3%。不過，傳統商業健康險市場的增幅下降對保險公司并不利，這迫使他們去尋求新的增長點。平價法案推動的美國個險市場本來被寄予厚望，但隨著虧損的加劇，大部分健康險公司都選擇了退出。

雖然到了2017年，交易所個險市場企穩，根據凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation，KFF）最新的一份報告顯示，交易所個險的平均醫療賠付率已經從2015年的103%下降到醫改啟動前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國交易所個險的平均單個會員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

但是這種短暫的穩定是通過上漲保費來完成的。自從2015年以來，隨著競爭對手的減少，保險交易所的產品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著三年保費上漲完成之后，目前的個險產品價格已經比2015年上漲將近一倍。

隨著價格上漲，無論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動了盈利。交易所個險的平均每月保費從2013年的235美元上升到2017年的444美元。

隨著美國政府允許短期醫療險進入市場，交易所個險再次面臨極大的不穩定性，無法成為大部分商保公司的新市場。

不過，隨著美國老齡化的加速，政府醫保市場的擴容加速，這為商業健康險公司的發展提供了較為理想的新增長點。

美國政府允許商業保險來運行Medicare和Medicaid，其中前者名稱為Medicare Advantage（或稱為Medicare C），后者稱為Medicaid Managed Care。Medicaid的凈保費增長從2007年的431億美元上升到2017年的2240億美元，市場份額從10.2%上升到27.1%。MA業務從2007年的699億美元上升到2017年的2027億美元，市場份額為24.5%，兩者相加的市場份額超過了50%。

下面以MA市場為例來看一下美國政府醫保是如何為商業健康險公司帶來巨大增長的。

MA計劃中大部分是個險，但也有18%是團險，主要由工會和行業協會為旗下的Medicare用戶購買。用戶必須在已經有Medicare Part A和B的基礎上，才能購買Medicare Advantage產品。

商業保險公司提供的MA產品的費用在0美元到200美元之間，根據CMS的數據，平均價格是31美元。MA的設計中還會覆蓋聽力、眼科和牙科等服務，一些商業保險公司還會包含戒酒戒毒等政府計劃中不覆蓋的醫療器械等費等，來吸引用戶購買。

商業保險做的MA市場主要通過更窄的網絡來降低保費，就醫有時候甚至被限制在本縣之內，這樣可以降低成本，從而能夠支撐更低的保費，借以吸引用戶購買。商業保險公司還有可能在降低保費的同時提高免賠額，對于相對健康的用戶來說是有利的。

政府是MA市場的主要支付者。每年政府都會與其授權的保險公司簽訂合同，由政府每年支付補貼金額給商業保險公司，用于MA業務。每年四月份，聯邦政府會制定支付Medicare Advantage的補貼金額，政府要求經營MA計劃的保險公司提供理賠數據，根據前一年的理賠數據、各地的醫療成本、購買者數量等因素，結合當地老年人口疾病譜的風險系數，計算出每個鎮的MA付費（補貼）比例，然后給到各地的商業保險公司。

整個與Medicare相關的商業保險產品的市場規模超過2000億美元，其中1500億美元是政府掏錢的補貼，個人或團體支付的部分只有不到600億美元。

根據Kaiser Family Foundation2016年的一項數據統計，在自2003年政府允許商業保險公司推行MA計劃以來，Medicare用戶中購買MA計劃的比例就一直在上升，從2008年的22%（970萬人）上升到了2016年的31%，也就是1760萬人。有5個州的MA計劃滲透比例超過了40%。

UnitedHealthcare與Humana是經營MA計劃最大的兩家商業保險公司，分別占MA市場份額的22%和18%。這一市場相對集中，大保險公司在各地銷售渠道、服務能力以及建立醫院網絡上都有規模上的優勢。其中，截至2016年，United Healthcare的總Medicare的收入超過了462億美元，占United Healthcare總收入的26%。

隨著政府醫保業務的快速增長，大部分保險公司都開始轉向這一市場，導致市場競爭開始日趨激烈。但這一市場仍然是巨頭的主戰場，小型保險公司很難在其中獲得量的優勢。

這是因為Medicare Advantage的大部分產品是HMO計劃，保險公司在與區域性HMO談判的時候，可以運用自身量的優勢，進一步壓低價格，以換取更低的保費，吸引更多的用戶。而小保險公司很難有量的優勢，無法獲得更低的折扣，這對自身的盈利能力產生了沖擊。

隨著商業健康險市場的演變，商保公司自身的風險也在加大。由于政府醫保的賠付金額較商保為低，這壓制了商保的利潤，抗風險能力降低。不過，面對原有市場增長的放緩，政府醫保市場成為商保公司必須爭奪的新增長點，為緩解自身的盈利壓力，這迫使商保公司加大控費力度，進一步擠壓醫療服務公司并加大對病人健康的管理。

總而言之，美國傳統商業健康險市場放緩和老齡化加劇推動了保險公司逐步向承接政府醫保轉型，這一轉型過程從20世紀90年代初至今已近30年，現在終于占據了商業健康險的主要市場份額。政府醫保在商業健康險份額的擴大將對市場產生深遠的影響，也將深刻的改變保險公司的未來發展模式。

特別策劃【非公醫療100+】系列專訪與選題報道

消費升級與社會辦醫大潮下，醫美、體檢、全科診所等角色紛紛站上醫療健康行業的舞臺，它們在公立醫療機構的另一頭唱響高歌。億歐大健康頻道特別策劃 【非公醫療100+】 系列專訪與選題報道，聚焦民營醫院、診所、互聯網醫院、第三方獨立醫療機構和醫生集團等細分，歡迎推薦與約聊。

如果您有合適的企業推薦，請聯系億歐大健康頻道負責人郭銘梓（微信：Lelion8742390）。