醫療體系結構性調整的政策趨勢

【編者按】 在支付方推動的改革下,政策將持續推動市場和監管環境轉型,從一個扭曲的醫療市場回歸正常。在這一進程中,各方的利益將重新調整,這也將產生新的市場機會
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醫改自2015年以來呈現加速,隨著國家 醫保 局的成立,支付方成為改革的主力。隨著支付方的政策密集出臺,藥品和服務市場將面臨巨變。不過, 這一改革不是一蹴而就的,仍需要較長時間的博弈和推動。
醫保改革的動因不僅僅是因為老齡化導致的制度存續性的長期危機,更關鍵的是醫保自身制度性的變革需求。長期以來,醫保管理較為粗放,騙保率高企,監管層不僅缺乏精細化管理工具,也缺乏管理的權力。另一方面,中國醫保的保障水平不高,長期以來維持廣覆蓋低水平,要加深保障卻面臨資金匱乏。因此,醫保改革的核心是通過結構化調整,在加深保障的同時降低無效支付。所謂的無效支付是指騙保和大量不合理的支出,無效支出不僅浪費了醫保資金,也導致醫保無力來加深保障。
為了達到醫保改革的目標,主要 改革的焦點集中在對產品進行甄別和價格調整,對服務的支付進行精細化管理。 改革的啟動首先集中在產品,原因是產品占據了醫療開支的主力,而且存在大量的灰色利益鏈,擠壓水分比較容易。而在以藥品和耗材為主的價格調整之后,醫療服務價格的調整也將隨之展開,在住院領域的DRG支付和門診領域的點數法將是主要的手段。但服務領域的鏈條較長,改革并不如產品容易,特別是如何扭轉醫生的經濟動力將是改革的難點。
為了保證改革的進展,醫保自身的改革也在緊鑼密鼓地展開 ,首先是改革現有的籌資體系,取消城鄉居民醫保的個帳,未來對城鎮職工醫保個帳也將逐步縮小。在個帳弱化的同時,門診統籌將逐漸強化,以保證個人的權益。在籌資上的改革主要為了強調醫保的共濟作用,減弱個人套現的沖動,以維持醫保總盤子的規模。
其次,是權力上收,這分為提高統籌層次和建立統一的醫保待遇清單。 通過提高統籌層次,改變原先碎片化的醫保管理,加強共濟能力。這也是醫保基金出現地區不均衡之后,其他國家或地區普遍采用的方式。而統一醫保待遇清單主要是通過加強中央的權力,以避免原先各地政策差異形成政策洼地,從而導致醫保改革出現倒退。
最后, 醫保與其他社保的整合。 隨著過去幾年生育保險的當期穿底,將其合并入醫保以保證可持續性是政策的既定目標。但隨著生育率的下降,生育保險已經產生結余,合并之后可能反向支撐醫保。而長期護理保險的發展則主要基于老齡化社會的需求。但之前長護險在地方只是試點,且資金主要來自醫保,這消耗了醫保資金,顯然不利于醫保的發展。未來長護險將建立獨立籌資體系,這對整體的護理服務市場和支付都將產生很大的變革。
而在服務領域,監管層主要的目標是應對支付方可能的沖擊,進行提早改革。 為此,衛健委在2019年分別提出了對公立三級醫院和二級醫院進行績效考核,以加強公立醫院自身的改革動力,特別是針對病案首頁質量的提高和編碼統一這兩個支撐體系的強調。另一方面,醫聯體的建設從原先的較為寬泛向更為緊密的醫共體轉移,通過在縣域建立醫共體,導致地區醫療資源的事實壟斷,以提高自身和支付方的談判能力。
而 在 社會辦醫 領域, 雖然政策頻出,但面臨著公立醫療機構日益集中的趨勢和人才的匱乏,自身的發展長期呈現多而不強的格局。特別是隨著支付方的系統改革,弱小的民營醫療機構將面臨更大的調整。
最后, 在藥品領域 ,盡管修訂版的《藥品管理法》已經實施,在具體從生產、流通到零售領域進行了一定的改革,但政策強度無法與醫保對藥價的調整相比。面對集采和談判,藥企首先是如何生存下去,然后是如何發展。當然,市場的洗牌對大型藥企比較有利,由于其產品線豐富和資金充裕,在產品結構調整和并購雙重的發展模式下,抗風險能力較強。但對中小企業壓力較大,這會加大市場的并購力度和洗牌,推動行業集中度加大。
而 在藥品零售領域, 雖然集采和藥品談判在院內擠壓了藥品銷售,但零售渠道不可能成為行業的救命稻草。醫保帶量采購導致藥價快速下跌,院內藥價的下跌導致零售端藥價的連鎖反應,從而使得外流的處方不再有高額的收益,即使只從藥品買賣的角度來看,部分藥品已經很難產生符合零售端期望的利潤,這導致其經營這類處方藥的意愿度不高。
總之,在支付方推動的改革下,政策將持續推動市場和監管環境轉型,從一個扭曲的醫療市場回歸正常。在這一進程中,各方的利益將重新調整,這也將產生新的市場機會。
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