本文來自微信公眾號： 八點健聞 （ID：HealthInsight） ，作者：陳鑫?嚴勝男，原文標題：《脊柱耗材集采直降約70%，中國骨科黃金20年一去不復返了？》，題圖來自：視覺中國

又是一年金秋。9月27日，全國范圍內耗材集采的第三戰在上海打響。

此次集采聚焦骨科脊柱類耗材 。“板”“釘”“棒”“骨水泥”；“頸椎”“腰椎”“胸腰椎”；“前路”“后路”……173家申報企業、14個產品系統、3年采購周期，穩定與延續幾乎把脊柱類產品一網打盡。

最終結果，是整體約七成降幅——比之2021年首次骨科耗材集采中，創傷類耗材九成、關節類耗材八成的整體降幅來說，這場“收官之戰”不可謂不溫柔。“支架廢了，創傷廢了，關節還能茍延殘喘”，塵囂甚上的行業聲中，脊柱耗材成功軟著陸。

14個脊柱類耗材系統集采中，最低降幅大部分在60%～70%間，其中理貝爾“單獨用頸椎融合器系統”450元中標創造最大降幅93%。

在現場，不少企業按照醫保局的放風交出了“標準答案”，在開標前亦有B組企業告訴八點健聞，“準備40%，躺著進去”。

所謂40%的價格預期，以報量最大的“胸腰椎后路開放棒釘固定融合系統”來說，聯采辦在招標前公布最高有效申報價為12130元，四折即報價低于4852元便可復活。

IQVIA艾昆緯醫療器械咨詢總監Gary陳志豪對八點健聞表示：此次集采進口和國企價格很近，國產利潤空間不錯，國產替代將加速，威高、富樂、大博成最大贏家。外企如何抗住壓力保住份額，仍有待觀察。由于多數品類最高限價高于預期，且分類更細致，此次國采比此前安徽地方集采更為溫和。

緣起于冠脈支架，現場的器械商王輝見證了這三年來高值耗材行業的沉浮：2020年創傷類耗材聯采尚未開始，薄暮降至，他迅速轉換賽道做起了3D打印，直到上月老東家徹底倒閉，企業的生命曲線有長長的嘆息，也有頃刻間土崩瓦解，他的一位做冠脈支架的朋友，在公司落標后一個月內被迅速遣散。

此次代表新公司來參與C組競標的王輝，心態一反往常，“100多的量，不是主營業務，中不中標沒關系，就來露個臉，打一下公立醫院的渠道”。面臨著一個被大手翻云覆雨的行業，他越發覺得“單一產品線一旦被淘汰只有死路一條，選好賽道很關鍵”。

參與脊柱集采的企業被劃分進A、B、C組，面臨著不同難度系數的考卷，而分組依據則是“部件齊全”“供應全國”。

龍頭A組兩項都滿足，類似“保送生”，只要不是“交白卷”的態度問題都能分到好資源；B組是“中等生”，各部件都具備，但時運不濟或“不能供全國”一門偏科，競爭中等；C組是“陪跑生”，部件不齊，價格發力，想要脫穎而出需要低于AB兩組的平均中標價，卷得要死。

一個成熟的招采系統意味著貨源的穩定，從藥品到耗材，斷供的恐懼促進了規則的不斷優化完善 。一位衛生經濟學家對八點健聞分析，依據過往的經驗來看，降幅百分之九十幾到最后大部分是逃兵，盲目的低價競爭對企業和醫療來講都是損失。

溫和背后有讓步妥協，也有嚴密論證織牢的暗網。

針對關節集采衍生產品的過高收費問題，這次集采也打上了價格補丁。從系統總價到零部件單價，無論如何進行拆零組合，都無法另收高價，幾乎涵蓋了所有脊柱類產品，不存在任何空間。

值得注意的是，此次集采并未對材質進行分組。中國醫學裝備協會技術部主任楊建龍對八點健聞介紹，市場當中脊柱類不同材質產品確有價差，但主流廠家之間差距不大，臨床療效上可以認為近乎等同。

醫療器械營銷專家王強亦表示，不同組別中A組中標價格高于B、C組，同組別中1.3倍的價格浮動區間，都為不同材質產品預留了“緩沖帶”的價格空間。

相比于企業的反復掙扎，今年的醫生們也不再熱火朝天地討論，骨科集采木已成舟。一位在上海六院進修的脊柱外科醫生，甚至都不知道今天脊柱集采就要在上海現場開標了。

池子里的水更靜了，跌停板獻禮集采被股市的一路飄紅取代。

如果還原一個骨科醫生的臨床受訓路徑，其輪廓大致如此：最基礎是創傷，幾年以后接觸關節，部分人在這里定型，因為跟神經打交道，耐得住性子的人步入脊柱“一窺”，手術復雜，風險也較高，是骨科中的“桂冠”。

一個兇殺中不斷博弈的高值耗材行業，溫和之下，仍暴利難續。骨科黃金20年的神話，伴隨著脊柱落定該走向何方？

深夜手術室“骨科一條街”，突然少了關節的同行

廣東某三甲醫院里，從晚上10點到次日凌晨4、5點，多間骨科手術室里燈火通明，被調侃為“骨科一條街”。多做一臺手術，就多一份耗材回扣，高年資醫生們也不肯輕易撒手，即便睡在手術室里，也恨不得多做幾臺手術。

但自2022年4月30日人工關節集采落地開始，情況發生了改變——手術室里依然燈火通明，但通宵手術的身影里少了做關節手術的同行。

變化是一點點發生的。

骨科耗材集采自2021年秋啟動，率先被“開刀”的是創傷、關節兩類耗材。關節類耗材遭遇“膝蓋斬”，均價3.5萬的髖關節降到7000元，膝關節均價從3.2萬降至5000元。

對于等待手術的患者而言，這將為他們節省一筆不小的費用。

在集采前最后的“黃金窗口”，在一二線城市的大醫院，骨科手術量有了一波突擊上漲，醫生和廠家在“勒緊腰帶過日子”前趕緊推了一波進口耗材。

IQVIA艾昆緯醫療器械咨詢總監Gary陳志豪告訴八點健聞，帶量采購前幾個月的關節手術量漲了10%左右，“廠家的戰略調整，醫生也積極開展手術，加速把該做的手術先做掉，把庫存也可以清一點。”

及至今年1月，新的創傷、關節類耗材集采價格落地執行，各地大醫院的骨科臨床第一時間給出了消極反應：能不做的手術就不做了，能做保守治療的就做保守治療。

集采產品，意味著此后的手術量和市場規模有限。從IQVIA提供的相關數據看，創傷和關節的市場規模在2020-2021年的增速只有2%和6%，而尚未被集采波及的脊柱和運動醫學均為25%。

于是，就有了武漢同濟醫院麻醉科醫生凌楚眠，在知乎回答中描繪的生動場景：

“以前……手術室骨科片區夜夜笙歌凌晨燈火通明，骨科大夫吃完廠家點的麥當勞沖無怨無悔繼續投入手術，頗有要當勞模鐵人不惜累死在手術臺上的沖勁兒…...”

“集采后嘛…佛系多了，排在骨科的苦人兒，多半能準時下班了…...”

然而，情況并不全是如此。關節耗材價格落地之后的這大半年里，一些小城市和小醫院里，骨科手術量反而漲了不少，帶量采購后的經濟價格惠及更多的下線城市患者。

“小醫院的雞肋”，咬還是不咬？

比起大三甲，三乙或二甲以下的醫院選擇不多，必須緊盯服務本地患者。

當骨科耗材的集采價格落地，大三甲可以選擇不做某些手術，轉向其他病種或術式；或者繼續做高價值手術，反正不愁部分患者愿意自費買單。然而，“小醫院們”的收入幾乎90%都要靠醫保，只能打醒精神應對集采新規則，“上面進什么 （耗材） 就做什么”。

起初，選擇繼續乃至放量做骨科手術的一眾小醫院，看似集采后的日子沒有預料中的那么難。以安徽為例，該省實施耗材集采早于全國一年，2019、2021年兩次骨科耗材集采分別降價53.4%和54.6%，但骨科手術打包價只下降了10-20%。最后落實到患者頭上，實際支付數字并無明顯下降。

原因是，其他相關產品如，輔助材料、核磁共振、導航、人工骨的用量出現了一定程度上漲。

然而好景不長。當核心耗材價格縮水，廠商利潤大幅縮水，代表的“跟臺價”格遠不能涵蓋跟臺服務，那些距離遠、手術量少、跟臺成本高的小醫院，是最先被廠家們舍棄的。

安徽醫科大學某附屬醫院分院的骨科醫生毛良最近就遇到了這樣的困擾：以前，一個電話打過去，廠家隨叫隨到，耗材器械人員俱全。現在，降價后的關節只要3000元，“太便宜，人家就不做了”。但他也理解，“別人做生意要掙錢，你讓他天天給你跑來送東西、消毒，人家不愿意給你搞。”?

于是，毛良就只能花時間和病人解釋，“我們沒有這個型號，開展不了這個手術”。擇期手術尚能應付，遇到急診骨折病人要換關節，他就需要耗費更多口舌，“廠家說短時間調不到貨，病人又不管，他就想讓你給他早點開刀”。

當所有的利益鏈條被打破，各個環節都出現了裂隙，大到跟臺服務、耗材型號，小到由廠商供應的手術期間的盒飯，都發生了微妙的變化。

一位骨科醫生說，他的一位親戚從江蘇省來到上海，原本聯系了知名專家開展髖關節手術，手術需要一種特殊型號的關節，但因為集采后只有固定型號，醫院沒法進貨，他只能回老家繼續等待，看看一年集采到期之后是否有機會可以做。

與特殊型號一同消失的，還有廠家提供的“保姆式”服務。 一個細節是，骨科醫生們在手術臺上忙碌的時候，沒有廠家給訂飯了。

沒了跟臺服務，只好自己動手。一位安徽的骨科醫生說，醫院發動了不少研究生和實習生在做跟臺的事情。

但不是所有的跟臺服務都可以自力更生去解決。骨科器械耗材創新不斷，尤其是在高負荷的手術之下，只有廠商代表最熟悉那些最新的型號，主刀醫生對他們的依賴度很高，幾乎無法替代。

盡管就本次集采的脊柱類產品而言，其對于跟臺的依賴不及關節。

大醫院手術量大、位居大城市，這里往往也是廠商的布局重地，人員和耗材可方便調動，然而小醫院就無此便利。

一位有著10年骨科經驗的前從業者告訴八點健聞，為小醫院提供服務，器械物流人力成本是很高的，不僅得準備耗材，還得派人過去。

而如今，骨科已經被廠家視為雞肋市場，食之無味的干脆舍棄，還有一些小醫院，“是雞肋，但還能咬一口”。

骨科黃金20年

某種意義上，2021年以來的兩輪全國性的骨科耗材集采，令骨科在中國的黃金二十年成為過往。

2000年起，隨著國際骨科設備耗材巨頭進入中國，國內治療水平逐漸和國際接軌，骨科手術領域不斷升溫。行至2010年前后，行業風口來臨。大大小小的醫院紛紛布局骨科手術，醫保覆蓋漸次推進，患者需求和手術量驟然放大。

脊柱外科醫生張正豐在個人公眾號記錄道：“床位大量擴張，科室收入在醫院獨占鰲頭，骨科會議多如牛毛，骨科大佬多如牛毛，骨科醫生進入醫院領導層”。種種跡象表明，骨科成為長期飄在風口上的豬。

與此俱來的，當然還有骨科耗材帶來的高回扣。?

廠商推著醫生，醫生推著麻醉和病人，以往被忽視的骨科疾病走向中心，并且不斷迭代下沉。椎間盤手術下鄉，關節手術醫院普及。原本漫長的發展曲線，經由利益的催化，一再縮短提速。

如今，耗材集采兩年后的當下，當所有的利益鏈條被打破，醫生、廠家、代理商，每個群體都受到重創。

最直接受到集采沖擊的“前浪”，卻也最淡定的，是專家主任們。 他們已經具備了穩固的經濟基礎，并不愁渠道和資源拓展自己的額外收入。

對于在副高邊緣徘徊的“中浪”，是眼看就快要成為“主刀”“專家”的高年資醫生，卻面對收入驟減的危機。一位前骨科從業者將之形容為，“看見過別人吃肉，但知道自己只能喝湯了”。

而“后浪”的年輕醫生，他們從未嘗過甜頭，骨科的高收入一度是他們心中的美好傳說。在楊迪的醫院，一位博士畢業的關節外科住院醫師，如今決心離開去到公務員系統，“他知道自己沒有那么快可以升上去，也看不到未來可增長的空間和收入”。

現在，轉科的意向甚至前移到了醫學生。至少，骨科未必是他們心中最好的選擇了。

改革的另一面，一些暗箱操作也在悄悄進行：比如，科里采購的?科機器人，開機的頻次在集采落地會有所上升；比如，到外地“?刀”的主任專家越來越多了，“以前飛刀一臺手術賺個萬把塊很正常，現在賺上三四千，已經蠻開心了”。

器械商阿聯在《骨科經銷商的黃昏》一文中寫到：集采落地前夕，經銷商們為了彌補主營耗材的價格雪崩，積極推出了各種高毛利的“邊?料”供臨床選用，如?水泥、攪拌器、脈沖槍、人工?、敷料、動 力鋸片等等，可以幫助失血過多的生意適當“回血”。

用行業里的話說，只要有耗材存在，就永遠有高額利潤的灰色空間。

但這些，已經在冠脈支架和人工關節的集采落地中，被發現和堵上了漏洞，也會在將來醫保改革的大步調中，被DRG/DIP制裁。

回到問題的本質，是整個醫療行業長期面對的靈魂拷問：究竟醫生要拿多少錢，才能匹配他們的學醫成本和勞動付出？

一直以來，占據患者就診費用主要部分的耗材，同樣也占到了骨科醫生收入的大頭。真正體現醫療服務價值的手術費用，卻未曾明顯上漲。

一位脊柱外科主任醫師舉例，一臺腰椎融合的4級手術，用到4顆螺絲釘，1個椎間融合器，耗時3小時，手術費收費7000元，10-20%分給手術組的三個醫生，主刀醫生拿50%。

也就是說，一臺手術，醫生的績效報酬最少只有百元。

手術費性價比的劣勢，讓骨科的“陽光收入”在醫院的績效考核系統內常年墊底。

當然，骨科從業者的心理落差也不能全部歸因于集采，每一位從業者都知道，暴利注定是不可能持久的。

集采，無非是行業洗牌的破局利器。

回歸醫生的選擇，骨科醫生的路接下來怎么走？

脊柱外科主任醫師楊迪的想法是，在別人或等待或消極的時候，只有更激進，才是唯一與同行拉開距離的機會，“我會把腰椎手術做得更精致更細，原先一臺手術最快半小時做完了，現在我會像繡花一樣把它慢慢做更好。”

創新，永遠是一個行業持續發展的真正動力。“骨科器械耗材的更新迭代是非常快的，5年一個臺階。正是因為行業有利潤，所以大家愿意投入去研發去創新。”楊迪說。

在楊迪看來，骨科的醫療技術發展與設備器械密不可分。影像設備、手術機器人、顯微系統，只有這些設備器械持續創新，才能拉動手術類型和級別的提升。手術量上漲，設備廠家賺更多了，但也反過來推動了行業的發展，有更多的學術會議、觀摩交流和出國進修的機會。

羊毛出在羊身上。回到病人身上，醫學的進步還是圍繞著病人自身需求出發，去解決更多未被開發的疾病。

張凱所在的足踝外科，是近年來成立的新興科室，已經搶先成為省內該領域的頭部。他以拇外翻舉例，以前很少有人會處理拇外翻，疼就忍著。但現在生活水平提高了，患者不愿忍了，更愿意花錢做手術。

許多過去被忽視的癥狀，就是這樣逐漸進入了臨床視野，并逐漸得到解決。

這不僅是骨科黃金20年淡去的故事，也是一個學科的瓶頸被集采矯正或放大的故事。

一個時代結束了。骨科洗牌進行時，牽動著整個生態鏈的跌宕起伏。這一次的集采游戲里，最大的贏家是實現進口替代的國產龍頭廠家，下一個創新醫療器械時代，誰將是新的贏家？

（文中王輝、楊迪、張凱、毛良均為化名。）

本文來自微信公眾號： 八點健聞 （ID：HealthInsight） ，作者：陳鑫?嚴勝男