癌癥中的“第一殺手”,也能變成慢性病嗎?
本文來自微信公眾號: 菠蘿因子(ID:checkpoint_1) ,作者:80后菠蘿博士,題圖來自:視覺中國
起死回生的晚期患者
30多歲的阿峰,他和老婆倆人都是河北縣城的醫生。本來家庭幸福,兒子也很可愛,但誰也想不到,年輕醫生自己也得了癌癥。2018年,阿峰突然被診斷晚期肺癌,癌細胞已經廣泛轉移,不僅雙肺都有腫瘤,而且淋巴結和腦部也都出現了轉移灶。情況看起來很糟糕,從以往經驗來看,這樣的晚期肺癌能活過5年的人不超過10%。
年輕人的癌細胞往往生長特別迅速。確診后僅僅4個月,阿峰有一天突然倒在地上,不省人事。去醫院發現腦內出現了積水,阿峰時而昏迷,時而清醒,醫生幾乎一籌莫展,下了病危通知書。外科醫生說可以考慮手術,但風險巨大,很可能再也醒不過來。做手術可能死,不做手術肯定死。兩個選擇擺在家屬面前,都很糟糕。
就在這個時候,突然峰回路轉: 阿峰的基因檢測結果出來了,他是ALK陽性!
這類肺癌患者算是最幸運的一群人,因為他們有對應的靶向藥可以用。
阿峰的家人果斷放棄手術,選擇了二代ALK靶向藥。短短五天后,阿峰就醒了過來。連續服藥大半年以后,他肺部和腦部的病灶都幾乎全部消失了。他看起來就和正常人一樣,又返回了醫院工作,加入了疫情防控的前線。
給大家講這個故事,是因為經常有人問我:“菠蘿,得了晚期癌癥,是不是肯定活不了多久了?”
阿峰的故事告訴我們,當然不是。
我經常說, 大家一定要明白,癌癥不是一種病,而是成百上千種病的集合 。隨著科學技術的發展,有些癌癥,即使到了晚期,也有可能被新藥長期控制,成為慢性病。
肺癌,尤其是非小細胞肺癌,就是一個最典型的例子。
晚期非小細胞肺癌,以往五年生存率只有4%左右,確實非常兇險。但最近10來年,科學飛速發展,伴隨著多個靶向藥,免疫藥的橫空出世,徹底改變了這類患者的命運,長期帶癌生存的晚期患者已經越來越多。
肺癌的治療已經進入了精準醫療和個性化治療階段。 醫生不再是簡單粗暴地使用手術+化療+放療這三板斧,而是根據不同患者情況,選擇不同的最佳治療方案。
如果診斷肺癌,大家首先需要做的第一件事,就是知道自己屬于哪一種亞型。比如,是小細胞肺癌,還是非小細胞肺癌?如果是非小細胞肺癌,是腺癌,還是鱗癌?是EGFR基因突變,還是ALK基因融合突變?
2018年的一項研究表明,即使是癌細胞已經轉移的晚期患者,如果攜帶ALK融合突變,并且能正確輪換使用靶向藥,他們平均生存時間已經接近7年!
注意,這是平均時間。事實上,一部分患者已經可以帶瘤生存10年以上。
ALK融合突變肺癌
得肺癌當然是不幸的,但如果是ALK突變亞型,算是不幸中的萬幸。
ALK突變,有個外號叫“鉆石突變”。 有兩層含義,一方面是因為它在肺癌中比例相對低,另一方面,就是針對ALK的靶向藥對這類突變患者的效果好,不僅生存期顯著延長,而且生活質量也比較高。
中國肺癌最主要的一大類,就是肺腺癌。而中國肺腺癌中,整體上3%~7%屬于ALK融合突變。
值得注意的是,在特定患者群體中這個比例顯著更高,比如年輕患者、女性患者、和不吸煙的患者。前面的阿峰,就是一個不吸煙的年輕患者。
怎么知道自己是不是屬于ALK融合突變亞型呢?
簡單的說,主要是靠各種ALK相關的檢測。
目前檢測肺癌ALK基因的常見方法有好幾種,包括二代測序 (NGS) 、PCR、IHC、FISH等。一般來說,醫生會根據自己的經驗,選擇其中1~2種檢測方式。如果晚期患者確定是ALK融合突變,那么治療的首選就不是化療,而是ALK靶向藥物。
值得注意的是,有時候第一次檢測結果是陰性,醫生可能會讓患者換種方法再檢測一次。這背后的邏輯是因為任何技術都有“假陰性”的可能。如果因為技術原因或者偶然因素出現一次漏檢,而導致沒有用上合適的靶向藥,對患者影響很大。
尤其是對更可能攜帶ALK突變的患者,比如年輕、女性、不吸煙的患者,如果并沒有發現別的突變 (比如EGFR或者ROS1) ,那么多用一種技術來確定到底有沒有ALK突變,是有意義的。
中國已經有多個ALK靶向藥上市。它們的效果有時堪稱神奇,我親眼見過已經咳血的晚期患者,在用藥短短兩天后,癥狀就明顯緩解。
那么ALK靶向藥的起效機制是什么呢?
通過有效地阻止ALK突變癌細胞的生長信號,它能真正地“餓死癌細胞”。
ALK基因的融合突變,會在細胞內持續傳遞生長信號,推動癌細胞的快速分裂。而ALK靶向藥物,就像干擾器,專門打斷這種生長信號。沒了生長信號,癌細胞就徹底蔫了。
最早上市的一代靶向藥叫克唑替尼。它的效果不錯,70%以上攜帶ALK突變的患者腫瘤都顯著縮小,遠好于化療。但和別的靶向藥一樣,克唑替尼面臨耐藥性問題,平均使用1年左右會出現。
尤其麻煩的是腦轉移。ALK突變肺癌特別容易發生腦轉移,而研究發現,超過50%的患者都是因為腦轉移,而不得不停止使用克唑替尼。這一部分原因,是克唑替尼藥物進入腦部的能力有限,無法很有效地抑制腫瘤。
最近看到另一個年輕女孩的故事,也是最開始用克唑替尼效果很好,連續用了五年。但最終還是出現了耐藥,發生了腦轉移。
為了解決耐藥的問題,科學家開發了多個二代ALK靶向藥物。在中國已經上市包括阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等。
這些藥物比起克唑替尼有了進一步的優化。它們不僅可以用于二線治療,讓很多對克唑替尼耐藥患者的腫瘤再次得到控制,也越來越多被直接用于一線治療,也就是用于新發的患者,目標是延遲耐藥的發生,產生更持續的效果。
比如在著名的代號為ALEX的大型臨床試驗中,300多位剛診斷的ALK基因融合晚期肺癌患者,50%用一代的克唑替尼,50%用二代的阿來替尼。
結果顯示,使用二代靶向藥阿來替尼的患者,高達83%腫瘤都顯著縮小。長期追蹤發現,這些患者中位無進展生存時間高達34.8個月,接近3年!五年生存率也達到了62.5%,也就是說62.5%的晚期肺癌患者,5年后都還活著。這是非常讓人振奮的數據。
很關鍵的,是它對腦轉移也有不錯的效果。
最開始故事中的阿峰,就是肺癌腦轉移后昏迷,然后直接用了二代ALK靶向藥。用上新藥后,僅僅五天,就從昏迷中醒了過來,各種癥狀也有明顯好轉。
正因為這些數據,現在的治療指南中,都已經把二代靶向藥作為一線治療的重要選擇,甚至是優先選擇。尤其是對于腦轉移患者,由于二代藥物入腦能力更強,或許直接使用是更好的選擇。
當然,臨床決策很復雜,不僅有科學,還要考慮經濟等諸多問題。具體怎么選,請大家和主治醫生多商量。
ALK靶向藥不僅有一代和二代,還有三代和四代,未來應該都會在中國上市。在科學指導下,這些靶向藥的輪換使用,有望讓患者生存期越來越長。
還值得一提的是,以前ALK靶向藥很貴,但現在包括克唑替尼、阿來替尼在內的多個ALK靶向藥都已經被納入了醫保,顯著降低了患者的經濟負擔。2021年醫保續約談判正在進行,希望它們能順利續約。
癌癥變成慢性病
ALK靶向藥的故事只是一個縮影。
除了ALK靶向藥,還有針對其它基因突變的EGFR靶向藥、RET靶向藥、MET靶向藥、KRAS靶向藥等等。
對于不適合靶向療法的患者,也不要絕望,因為還有免疫療法。 尤其是PD-1/PD-L1抑制劑,給晚期肺癌患者帶來了新的機會。特別有意思的是,適合免疫療法的患者,正巧是以前不適合靶向藥的那群人,包括很多抽煙的肺癌患者。上帝關上一扇門的同時,還是打開了一扇窗。
可以放心地說,越來越多晚期肺癌,已經成了一個慢性病。現在病人的關注焦點,已經從“活下去”,變成了“活得好”。
當一個藥需要用好多年的時候,我們對它又提出了更高的要求。我們希望藥物的副作用比較可控,不要影響正常生活。比如,不要影響免疫系統,增加感染風險,也不要影響其它慢性病藥物的使用,等等。
還是拿ALK藥物做例子。現在上市的靶向藥有好幾個,在選擇的時候,除了價格和療效,藥物-藥物相互作用也會是一個很重要的考慮。
比如,有的患者本身就有高血壓、糖尿病、癲癇、肝病等問題,需要長期服藥,自然不希望用了抗癌藥,就不能用其它藥了。在這一點上,新一代ALK藥物,比如阿來替尼,比起一代藥物有了明顯的改善。越來越多慢性病患者能順利地同時用藥。
總而言之,大家如果需要服用別的藥物,一定要第一時間告訴醫生。這會直接影響你的最佳選擇。
肺癌依然是中國的第一大癌癥類型,但已經不再等于絕癥。通過精準醫療,通過科學的藥物輪換,越來越多患者會實現帶瘤生存。高質量地活過3年,5年,甚至10年,并不是白日做夢。
希望大家一起努力,把更多癌癥變成慢性病。
致敬生命!
*本文旨在科普癌癥及新藥背后的科學,不是藥物宣傳資料,更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導,請前往正規醫院就診。
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